Diastema mediana - zatvaranje korišćenjem direktnih adhezivnih restauracija

Diastema mediana- zatvaranje korišćenjem direktnih adhezivnih restauracija

Diastema mediana (DM), predstavlja prostor različite širine koji se nalazi između krunica potpuno izniklih maksilarnih i mandibularnih centralnih sekutića. Keene opisuje DM kao prostor veći od 0,5mm, a koji se nalazi između proksimalnih površina susednih zuba. Incidencija DM u gornjoj vilici iznosi 14,8%, dok je u donjoj vilici 1,6%1.
DM se može javiti u mlečnoj, mešovitoj i stalnoj denticiji i smatra se normalnom pojavom kod mnoge dece u fazi nicanja centralnih maksilarnih sekutića. Tokom nicanja sekutića, njihove krunice mogu biti razdvojene alveolarnom kosti i mogu imati distalnu inklinaciju zbog nedovoljnog prostora za korenove ovih zuba. Kada nastupi nicanje stalnih lateralnih sekutića i očnjaka, DM se smanjuje ili u potpunosti zatvara.

Etiološki faktori

Etiološki faktori u nastanku DM opisani su od strane brojnih istraživača. Angle smatra da je prisustvo hiperplastičnog frenuluma uzrok dijasteme2, što predstavlja stanovište prihvaćeno od mnogih drugih istraživača3-5. Prema Tait-u, uvećani labijalni frenulum nije uzrok nego posledica prisustva dijasteme6. On navodi sledeće etiološke faktore u nastanku DM: ankilotični centralni sekutići, sekutići izuzetno širokih ili rotiranih korenova, hipodoncija, makroglosija, dentoalveolarna disproporcija, lokalizovani višak prostora u prednjem segmentu, dubok zagrižaj, tip lica, etnički i genetski činioci, inter-premaksilarna sutura i patologija prisutna duž intermaksilarne suture. Weber navodi šta utiče na pojavu prostora između centralnih maksilarnih sekutića i smatra da on nastaje zbog: visokog pripoja frenuluma, mikrodoncije, uvećanja gornje vilice, prekobrojnih zuba, koničnog lateralnog sekutića, hipodoncije lateralnog sekutića, medijalne ciste gornje vilice, ali i navika kao što su sisanje palca, disanje na usta ili tiskanje jezika7. Tako, etiološki faktori mogu biti klasifikovani na sledeći način:
razvojni: mikrodoncija, hipodoncija lateralnih sekutića, mesiodens, makroglosija, uvećani, hipertrofični fibrozni labijalni frenulum
patološki: medijalne ciste gornje vilice, tumori i parodontopatija
neuromuskularni: oralne navike, kao što su tiskanje jezika tokom govora ili gutanja, povećani pritisak tokom mirovanja
Kliničari moraju biti spremni za pacijente koji u stomatološku ordinaciju dolaze radi zatvaranja dijasteme kako bi se rešili njihovi psihološki problemi (estetika lica i do življaj sopstvene lepote), funkcionalni (izgovor glasova „s“ i „f“, odgrizanje hrane prednjim zubima) i/ili zdravstveni (očuvanje oralnog zdravlja) problemi.

Terapijske opcije za zatvaranje dijasteme

Terapijski pristup zavisi od etioloških faktora i kompleksnosti DM. Predlaže se da se tretman DM odloži do nicanja stalnih očnjaka. Međutim, patološki etiološki faktori, kao što su, na primer, ekstrakcija prekobrojnog zuba (mesiodens), zatim, hirurški tretman medijalne ciste gornje vilice, tumora ili parodontalna patologija treba da budu isključeni i sanirani u najranijoj fazi. Hirurški, ortodontski (kompleksni/kratkotrajni), parodontološki tretman, direktne adhezivne restauracije ili indirektne restauracije, predstavljaju terapijske procedure koje se mogu koristiti samostalno ili kombinovano kako bi se postigla harmonija kada je u pitanju estetika, funkcija i oralno zdravlje pacijenta.
MICD (minimally invasive cosmetic dentistry, minimalno invazivna kozmetska stomatologija) po definiciji je „holistički pristup koji istražuje nesklad u osmehu i estetskim zahtevima pacijenta i tretira ih korišćenjem najmanje invazivnih dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih procedura, uzimajući u obzir psihološki uticaj, zdravlje, funkciju i estetiku lica pacijenta“8. MICD koncept, kao profesionalni pristup, podstiče sve kličare da odaberu dijagnostičke i terapijske procedure, kao i procedure kojima se čuvaju postignuti rezultati, koje su najmanje invazivne kako bi se očuvala zdrava oralna tkiva, a istovremeno postigla estetika prirodnih zuba koja usrećuje pacijenta i koja je najbolja za njegovo zdravlje.
U delu koji sledi predstaviću kliničku upotrebu MICD TP (minimally invasive cosmetic dentistry treatment protocol, terapijski protokol minimalno invazivne kozmetske stomatologije), za zatvaranje dijasteme ili smanjenje prostora između centralnih sekutića u kliničkoj praksi (Slika 1)8. Direktna adhezivna procedura primenom Flowable Frame Technique (FFT), predstavljena je ovde kao posebna restaurativna tehnika9.

Prikaz slučaja

Dvadesetogodišnja pacijentkinja javila se u stomatološku ordinaciju sa primedbom da joj se ne dopada njen osmeh zbog velikog razmaka koji postoji između prednjih gornjih zuba. Pacijentkinja je bila veoma zabrinuta zbog narušenog sklada svog osmeha i svesna smetnji koje ima prilikom izgovaranja određenih glasova.
Faza I: Razumeti
U prvom koraku faze I, opažanja pacijentkinje, njen stil života, ličnost i očekivanja ispitivani su uzimanjem anamneze, ali i ispunjavanjem posebnog MICD formulara kojim se ocenjuje sopstveni osmeh (MICD self smile-evaluation form). Pacijentkinja, koja je pokazala veoma visoko znanje o oralnom zdravlju, izgled sopstvenog osmeha je ocenila kao nezadovoljavajući.
Nakon anamneze, stanje usne duplje, prisustvo sile vuče i nesklad osmeha analizirani su klinički. Sačinjene su neophodne digitalne fotografije, kao i studijski modeli za dalju analizu postojećih oboljenja, prisustva vuče i estetskih nedostataka. Oralno zdravlje pacijentkinje je bilo dobro, sve funkcije u fiziološkim okvirima, bez prisustva parafunkcija i štetnih navika.
Sakupljeni dijagnostički i klinički podaci, uključujući ekstraoralne i intraoralne digitalne fotografije, studijske modele i radiograme, su dalje analizirani kako bi se odredio odnos između sopstvene ocene estetike osmeha pacijentkinje i oralnog zdravlja, funkcije i estetike, kako bi se dobio potpuni uvid u kliničke probleme velikih, srednjih i minimalnih esteskih nedostataka osmeha pacijentkinje. Pronađen je hiperplastični fibrozni frenulum gornje usne, a analizom studijskih modela otkriveno je prisustvo DM koja je iznosila 3,5mm između centralnih maksilarnih sekutića. Analizom morfologije centralnih sekutića došlo se do podataka da je odnos širine i dužine zuba oko 65%, bez naglašenog proširenja srednje trećine krunice zuba.
U sledećem koraku, novi osmeh, sa zatvorenim međuprostorom između sekutića je dizajniran. Treba naglasiti da se gornji centralni sekutići smatraju ključnim zubima kada je estetika osmeha u pitanju10,11, te moraju biti dovoljno naglašeni12. Estetski prihvatljiva širina krunice centralnog sekutića iznosi između 75% i 80% njene dužine12. U ovom slučaju, bilo je logično da se prostor dijasteme u potpunosti zatvori povećanjem širine centralnih sekutića. Analizirani su vrste potrebnih intervencija, kompleksnost tretmana, mogući faktori rizika, komplikacije i ograničenja tretmana, a izvršena je procena troškova i sve to predočeno pacijentkinji.
Izgled novog osmeha je predložen pacijentkinji i prikazan modifikovanim digitalnim fotografijama i estetskim nadogradnjama na studijskim modelima. Kao prva terapijska opcija predložena je frenektomija uz izradu neinvazivnih indirektnih parcijalnih ljuspica, dok je izrada direktnih adhezivnih restauracija bez frenektomije predložena kao druga terapijska opcija. Zbog finansijskih ograničenja, pacijentkinja se odlučila za drugu opciju.
Sve nedoumice koje je pacijentkinja imala u vezi sa predloženim novim osmehom i terapijskim procedurama su raspravljene do detalja. Pacijentkinja je dala pisanu saglasnost pre no što se pristupilo fazi II.
Faza II: Postići
U prvom koraku, analizirano je oralno zdravlje, funkcije i životni stil pacijentkinje. Osmeh pacijentkinje je klasifikovan kao tip B8. Identifikovani parametri njenog oralnog zdravlja i funkcija bili su u fiziološkom optimimu, dok su estetski parametri bili ispod granica prihvatljivosti i cilj tretmana je bio upravo poboljšanje estetike osmeha. Tako, u ovom slučaju nije bilo potrebe za tretmanom kojim se uspostavljaju funkcije ili uklanjaju patološka stanja (kao što su ortodontski ili parodontološki tretman, okluzalno usklađivanje) pre poboljšanja estetskog izgleda osmeha pacijentkinje. Prema MICD TP terapijskom protokolu, u ovom slučaju želje i očekivanja pacijentkinje su smatrani opravdanim, jer će omogućiti nastanak osmeha koji oponaša prirodni izgled.
Direktna adhezivna restauracija
Tehnika izrade direktnih adhezivnih restauracija predstavlja optimalnu terapijsku opciju u okviru MICD. Njome se maksimalno čuvaju zdrava zubna tkiva i omogućava da se uspostave estetika i funkcija u kratkom roku. Osim toga, ova tehnika je ekonomična i dobra u slučaju potrebe za izradom sofisticiranijih indirektnih restauracija koja može biti odložena. Izrada direktnih adhezivnih restauracija zahteva izvanredne kliničke veštine. Kliničar mora da koristi istovremeno različite tehnike, ideje i „trikove“. U delu koji sledi, želeo bih da prikažem jednostavnu tehniku koju koristim od 2005. godine u različitim kliničkim situacijama, a za koju smatram da u značajnoj meri unapređuje restaurativne veštine kliničara.
The Flowable Frame Technique (FFT, tehnika u kojoj se kao okvir koristi tečni kompozit)
FFT tehnika je jednostavna restaurativna procedura razvijena kako bi se ubrzalo i pojednostavilo postavljanje granica pružanja materijala prilikom restauracije komplikovanih kliničkih slučajeva u estetskoj zoni, kao što su restauracije IV ili III klase, kao i smanjenje ili zatvaranje dijasteme. Kao što i ime tehnike sugeriše, njena upotreba zahteva korišćenje tečnog kompozitnog materijala kojim se određuju granice restauracije, celuloidne tračice, četkica za kompozitne materijale i drugih uobičajenih instrumenata za izradu direktnih adhezivnih restauracija
Kliničke faze FFT tehnike
Neophodno je preduzeti sledeće kliničke faze:
Faza 1- Nakon završenog nagrizanja, postavljanja prajmera i adheziva na površine zuba, potrebno je postaviti običnu celuloidnu matricu u gingivalni sulkus zuba na kome se radi restauracija (Slika 2).
Faza 2- Pridržavati celuloidnu matricu lingvalno kažiprstom kako bi se obezbedilo definisanje lingvalne konture restauracije (Slika 3).

 

Faza 3- Naneti tečni kompozit željene nijanse (opakne ili translucentne) u tankom sloju korišćenjem ručnih instrumenata ili četkice za kompozit ukoliko je neophodno (Slika 4).
Faza 4- Svetlosno polimerizovati tečni kompozit i ukloniti celuloidnu matricu. Na ovaj način je okvir restauracije načinjen od tečnog kompozita spreman (Slike 5 i 6).

Dužina, oblik i debljina okvira od tečnog kompozita mogu biti korigovani korišćenjem oštre ivice ručnih instrumenata ili dijamantskim borerom ukoliko je potrebno.

Prednosti FFT tehnike:
ušteda vremena i ekonomičnost (nije potrebna izrada direktnih ili indirektnih modela, silikonskog ključa i sl)
debljina sloja restaurativnog materijala koji će biti korišćen (dentinski, gleđni ili opakni) može unapred biti predviđena
kao i kada se koristi silikonski ključ, opakni oreol, mameloni i translucentne zone na proksimalnoj i incizalnoj površini mogu biti kreirani
glatkoća palatinalne površine restauracije se relativno lako postiže uz minimalno poliranje
jednostavna adaptacija restauracija može biti ostvarena čak i u gingivalnom sulkusu
ovo je najprikladnija tehnika kojom se prvo stvara lingvalni okvir restauracije za zatvaranje ili smanjenje dijasteme.

Izbor materijala i klinički koraci u zatvaranju dijasteme

Izbor materijala za zatvaranje dijasteme treba da bude rukovođen njihovim optičkim svojstvima (propuštanje svetlosti i difuzione karakteristike) i tkivnom odgovoru na materijal (restauracije koje se koriste za zatvaranje dijasteme su obično u kontaktu sa gingivom i epitelom gingivalnog sulkusa). Među mnogim materijalima koji su trenutno dostupni na tržištu, giomeri predstavljaju najnoviju kategoriju mikrohibridnih svetlosnopolimerizujućih restaurativnih materijala koji se promovišu kao pravi hibridni materijali kompozita i glas-jonomernih materijala, jer poseduju svojstva kako glas-jonomera (oslobađanje i mogućnost ponovnog punjenja fluoridima), tako i estetiku (boja, mogućnost poliranja i optička svojstva), mogućnost rukovanja i fizička svojstva kompozitnih materijala. Giomerni restaurativni i adhezivni sistemi odlikuju se biokompatibilnošću13 i postoje navodi u literaturi da ne izazivaju dugotrajnu postoperativnu osetljivost14. Za njih se takođe tvrdi da ispoljavaju inhibitorni efekat na formiranje plaka15. Zbog svega ovoga giomerne direktne adhezivne restauracije su odabrane za zatvaranje dijasteme u ovom slučaju.
Izvanredna nijansa tečnog kompozita Flow #A3T sa giomernim adhezivnim sistemom FL-Bond II (Shofu Inc) korišćena je u okviru FFT tehnike da bi se izradio palatinalni okvir restauracije. Zatim su upotrebljene dentinska i gleđna boja A1 (Shofu Inc) za nadoknadu defekta korišćenjem dvoslojne tehnike nijansiranja kako bi se postigao željeni estetski efekat restauracije, a sama restauracija bila neprimetna. Priprema zuba, kao i poliranje finalne restauracije izvršeno je korišćenjem sledećih sistema: The Direct Composite Restoration Kit (Shofu Inc) i Super-Snap Rainbow Technique Kit (Shofu Inc) (Slike 7-22)

  Faza III: Ostati u kontaktu
Nakon završetka tretmana, važnost i uloga koncepta „ostati u kontaktu“ za dugotrajni uspeh restauracije je ukratko objašnjen pacijentkinji. Savetovano joj je da nastavi sa uobičajenim načinom održavanja oralne higijene i objašnjeno kako da održava higijenu interdentalnog prostora zatvorene dijasteme. U poslednjem koraku MICD TP protokola pacijentkinja je zamoljena da ispuni evaluacioni formular (MICD clinical evaluation form). Pavijentkinja je novi izgled svog osmeha ocenila kao odličan i napomenula da je potpuno zadovoljna kompletnim tretmanom u našem centru. Poseban formular sačinjen od 10 stavki, MICD Summary ten (tabela 1) pomaže da se u potpunosti oceni uspešnost terapijske procedure kliničkog sličaja.

Zaključak

Zatvaranje dijasteme, ili smanjenje njene širine u kliničkoj praksi zahteva podrobnu analizu svakog pojedinačnog slučaja. Uspešan tretman dijastema zavisi od etioloških faktora, širine i obima dijasteme, ali i od mogućnosti pacijenta da uloži dovoljne količine vremena ili novca da bi se sprovele indikovane procedure. Klinički protokol minimalno invazivne kozmetske stomatologije, MICD TP usmerava i kliničare i pacijente i pomaže im da razumeju, planiraju i realizuju kliničke faze tretmana koristeći dijagnostičke i terapijske procedure koje su najmanje invazivne sa ciljem da se očuvaju zdrava tvrda zubna tkiva i postigne estetika prirodnog osmeha, uzimajući u obzir najbolji interes pacijenta.

Napomena izdavača: Kompletna lista referenci i MICD formulara je dostupna kod izdavača.
Tabela 1. Formular MICD Summary ten
2. Ocena sopstvenog osmeha: Nezadovoljavajući
3. Tip osmeha: Tip B
4. Kategorija tretmana: Tip I
5. Kompleksnost tretmana: Tip I
6. Predložen tretman: Prihvaćen
7. Rezultati pretretmana: Nije primenjivo u ovom kliničkom slučaju
8. Ponovna ocena sopstvenog osmeha: Nije primenjivo u ovom kliničkom slučaju
9. Kategorija unapređenja estetike osmeha: imitiranje prirodnog osmeha (zasnovano na potrebama pacijentkinje)
10. Završna opažanja: Odlična
11. Klinički uspeh: Zadovoljavajući

 

  

 

O autoru

 

Dr Sushii Koirala je osnivač i predsednik Vedskog Instituta za estetiku osmeha i glavni instruktor opšte estetske stomatologije, dvogodišnjeg programa koji je baziran na filozofiji i estetici drevnih Veda. Ima sopstvenu privatnu ordinaciju koja se prvenstveno bavi minimalno invazivnom kozmetičkom stomatologijom (MICD). Na osnovu svog kliničkog islustva u estetskoj stomatologiji dugog više od 17 godina, dr Koirala je dizajnirao Vedski koncept osmeha (Vedic Smile Concept), „ dizajn točka osmeha“ (Smile Design Wheel), klinički protokol minimalno invazivne kozmetske stomatologije (MICD TP), kao i različite kliničke tehnike za direktne adhezivne restauracije. On je osnivač i predsednik Nepalske Akademije za kozmetičku i estetsku stomatologiju i Južnoazijske Akademije estetske stomatologije
Objavio je brojne kliničke članke iz oblasti estetske stomatologije i autor je Kliničkog vodiča za direktne kozmetičke restauracije giomerima, koje je štampao Dental Tribune International GmbH. Osim toga, dr Koirala je glavni urednik časopisa Cosmetic dentistry beauty&science. Vrlo često drži praktične seminare i predavanja o estetici osmeha širom sveta. Njegova e-mail adresa je skoirala@wlink.com.np
Slika 1.
Klinički protokol minimalno invazivne kozmetske stomatologije MICD TP
Faza I: Razumeti:
Ispitati želje, stil života, oboljenja, defekte (funkcionalne/estetske)
Analizirati ispitivane podatke i dobijene informacije
Dizajnirati novi osmeh
Prikazati novi osmeh i napraviti plan terapije
Faza II: Postići:
Uspostaviti zdravlje, funkcije i zdrav stil života (ponovna evaluacija sopstvenog osmeha)
Poboljšati izgled osmeha (zasnovano na potrebama ili na željama)
Faza III: Ostati u kontaktu:
Očuvati naviku održavanja oralne higijene i korišćenje profesionalne nege
Proceniti opšte zadovoljstvo pacijenta postignutim tretmanom i klinički uspeh terapijske procedure
Slika 2. Postavljanje celuloidne matrice
Slika 3. Celuloidna matrica se pridržava kažiprstom
Slika 4. Nanošenje sloja tečnog kompozita kako bi se napravio palatinalni okvir restauracije
Slika 5. Tečni kompozit spreman za svetlosnu polimerizaciju
Slika 6. Celuloidna matrica je uklonjena nakon svetlosne polimerizacije; zapaža se izvanredno formirani palatinalni okvir preparacije
Slika 7. Izgled usana u mirovanju; prisustvo dijasteme je jasno uočljivo
Slika 8. Diastema mediana izbliza
Slika 9. Zubi 11 i 21 nakon izolacije korišćenjem gingivalnog retrakcionog konca
Slika 10. Blaga obrada površine gleđi dijamantskim borerom kako bi se poboljšalo vezivanje restaurativnog materijala za gleđ
Slika 11. Nagrizanje gleđi fosfornom kiselinom (FL-Bond Etchant) u trajanju od 20 sekundi
Slika 12. Postavljanje uniformnog sloja adheziva (FL-Bond)
Slika 13. Postavljanje celuloidne matrice za FFT
Slika 14. Unošenje sloja tečnog kompozita A3T nijanse
Slika 15. Obrada palatinalnog okvira restauracije oštrim ručnim instrumentom
Slika 16. Nanošenje dentinske boje A1
Slika 17. Poravnavanje površine dentinskog sloja četkicom i svetlosna polimerizacija
Slika 18. Nanošenje gleđne nijanse
Slika 19. Zub 11 nakon definitivne restauracije
Slika 20. Palatinalni okvir na zubu 21
Slika 21. Zubi 11 i 21 nakon završne obrade i poliranja
Slika 22. Osmeh nakon tretmana