Dvofazno estetsko produženje kliničke krunice zuba

Osmeh koji se doživljava kao neprivlačan u značajnoj meri utiče na samopouzdanje, socijalne kontakte i samopoštovanje. Kod nekih pacijenata neprivlačan osmeh u značajnoj meri jeste posledica izražene vidljivosti gingive prilikom osmehivanja („gummy smile“), koji laik počinje da uočava kao disharmoničan kada vidljivost gingive iznosi više od tri do četiri milimetra. Tretman ovog problema često podrazumeva i parodontalni i restaurativni tretman, pa čak i ortognatsku hirurgiju i plastične operacije lica.
Prikaz slučaja koji sledi opisuje dvofazno produženje kliničke krunice zuba i protetsku sanaciju u korekciji povećane vidljivosti gingive prilikom osmeha („gummy smile”).

Medicinska istorija pacijenta
U našu ordinaciju javila se četrdesetogodišnja pacijentkinja dobrog opšteg zdravstvenog stanja i dobrog stanja potpornog aparata zuba, sa izraženom, asimetrično eksponiranom, gingivom prilikom osmeha u iznosu od pet do sedam milimetara u predelu od levog do desnog gornjeg drugog premolara, sa kratkim kliničkim krunicama zuba i izraženom atricijom zuba interkaninog sektora (slike 1 i 2).

  

Slika 1a. Inicijalni izgled lica pacijentkinje na kom je uočljiv “gummy smile” (prilikom osmehivanja gingiva je vidljiva čak i do 7 mm) i povećana visina maksilarnog predela lica.

Slika 14. Izgled lica šest godina nakon tretmana.

 

Slika 1b. Inicijalni izgled prednjih gornjih zuba prilikom osmehivanja. Kliničke krunice deluju kratko, a prisutna je i atricija.

Slika 2. Predimenzionirana keratinizirana gingiva, višak mekotkivnih struktura i asimetrična kontura gingive.

Kao posledica odnosa zuba i linije parodontalnih tkiva, prednji zubi su izgledali pomalo kockasto i doprinosili „muškobanjastom“ izgledu osmeha.
Kod pacijentkinje je dijagnostikovano: 1) tzv. Coslet tip Ia poremećaja pasivne erupcije, što je dokazano prisustvom šire keratinizirane gingive od uobičajenog, i apikalno pomerenog alveolarnog grebena ispod gleđno-cementne granice i 2) povećana visina maksile. Kod pacijentkinje je takođe konstatovana povećana debljina potpornih alveolarnih mekotkivnih struktura.
Plan terapije
Konsultacija sa oralnim i maksilofacijalnim hirurgom u vezi sa eventualnom ortognatskom hirurgijom;
Konsultacija sa hirurgom plastičarem u vezi sa hirurškom procedurom „spuštanja“ gornje usne;
Konsultacija sa restaurativnim stomatologom u vezi sa idealnim oblikom zuba i izradom hirurškog vodiča;
Dvofazno produženje kliničkih krunica zuba u predelu od levog do desnog drugog gornjeg premolara;
Prva faza: remodeliranje kosti;
Faza zarastanja u periodu od šest nedelja;
Druga faza: gingivektomija;
Faza zarastanja u periodu od tri meseca;
Izrada definitivnih porcelanskih faseta za sve zube od levog do desnog drugog premolara;
Izrada i predaja maksilarnog čuvara zagrižaja (bite guard).
Obrazloženje plana terapije
Idealni plan terapije za pacijente sa izraženom visinom maksile podrazumeva saradnju većeg broja medicinskih i stomatoloških specijalista.
U slučaju kao što je ovaj, gde je gingiva eksponirana čak i do 7 mm, ortognatska hirurgija koja bi podrazumevala prelom gornje vilice po tipu Le Fort I dodatno bi mogla poboljšati rezultate ukoliko konvencionalno produženje kliničke krunice zuba nedovoljno podiže ivicu gingive, rezultira neprihvatljivim odnosom dužine krunice i korena zuba, te onemogućava prirodni izgled iz profila zbog previše naglašenih korenskih struktura zuba nakon intervencije.
Isto tako, neuromuskularna relaksacija gornje usne korišćenjem toksina botulinuma tipa A (BTX-A) spušta gornju usnu, te na taj način maskira višak vidljivih mekotkivnih struktura nakon parodontalne hirurgije.
Kako je pacijentkinja odbila ortognatsku i plastičnu hirurgiju, doneta je odluka da se sprovede tretman koji će umanjiti vidljivost gingive prilikom osmeha i uspostaviti simetriju osmeha, sprovođenjem dvofazne procedure produženja kliničkih krunica zuba, a zatim izradom porcelanskih faseta na gornjim prednjim zubima i premolarima.
Dvafazni postupak produženja kliničke krunice zuba smanjuje koronarno pomicanje gingive u iznosu od 1 do 3 milimetra, koje je tipično za jednofaznu tehniku, naročito kod pacijenata sa širim mekotkivnim pripojem (kao što je slučaj kod pacijentkinje opisane u ovom prikazu).
Remodeliranjem kosti u prvoj fazi, te korigovanjem alveolarnog grebena i dopuštanjem da se u potpunosti završi proces zarastanja, moguće je da se koriguju eventualni zaostaci mekih tkiva postavljenih koronarno tokom druge faze intervencije kada se sprovodi samo gingivektomija. Kada se pripojni epitel u potpunosti remodelira, tri meseca nakon gingivektomije, moguće je cementirati definitivne protetske nadoknade.
Restaurativna razmatranja
Korišćenjem dijagnostičkih modela protetičar je načinio idealan model u vosku, nakon čega je aplikovan vakuumirani matriks kako bi se načinio hirurški vodič (slike 3, 4).

 

Slika 3a. Dijagnostički model gornje vilice.
Slika 3b. Idealne restauracije izrađene u vosku na modelu.

Slika 4. Hirurški vodič postavljen u ustima. Idealne konture zuba označene su belom bojom.

Rekonstrukcija kosti (prva faza)
Prva faza dvofaznog produženja kliničkih krunica zuba maksilarnih frontalnih zuba i premolara uključivala je samo resekciju kosti. Pacijentkinji smo jedan sat pre intervencije ordinirali 0,25 mg triazolama i 600 mg ibuprofena.
Lokalna infiltraciona anestezija aplikovana je i korišćeni su lidokain od 2 % sa epinefrinom u razblaženju 1:100.000, i bupivakain od 0,5% sa epinefrinom u razblaženju od 1:200.000.
Načinjen je bukalni sulkusni rez od levog do desnog drugog gornjeg premolara, kao i vertikalni rezovi od bukomezijalnih i bukodistalnih uglova levog i desnog drugog gornjeg premolara. Podignut je režanj pune debljine (slika 5).

Slika 5. Inicijalni izgled režnja pune debljine u prvoj fazi hirurške intervencije. Obratiti pažnju na odnos nivoa alveolarne kosti i gleđno-cementne granice.

Osteotomija je urađena korišćenjem dleta sa dvostrukom oštricom (Ochsenbein), karbidnih finirera i nojmejevih borera kako bi se alveolarni greben pomakao bar tri milimetra od ivice planiranih protetskih restauracija na svakom zubu, što je verifikovano postavljanjem hirurškog vodiča (slika 6).

   

Slika 6a. Konačna kontura kosti nakon osteotomije.
Slika 6b. Konačna kontura kosti se nalazi najmanje 3 mm udaljena od očekivanih ivica definitivnih restauracija, kao što se vidi u odnosu prema hirurškom vodiču.

Kost je poravnata, tako da nema oštrih ivica ili izbočina, i željeni izgled preostale kosti je očuvan. Režanj je reponiran i ušiven kopčastim šavovima koncem 4-0 na bazi politetrafluoroetilena (ePTFE) (slika 7).

Slika 7. Kopčasti šavovi postavljeni nakon preoblikovanja kosti. Obratiti pažnju na sličnu visinu i morfologiju same gingive pre i posle prve faze hirurškog tretmana.

 

Gingivalna visina i njen postoperativni izgled bili su slični stanju pre intervencije, čak i desetog postoperativnog dana (slika 8).

Slika 8. Zarastanje deset dana nakon prve faze produžavanja kliničkih krunica zuba. Parodontalni status je sličan kao na početku.

Gingivektomija (druga faza)
Kada su meka tkiva zarasla šest nedelja nakon osteotomije (slika 9), izvršena je druga faza produženja kliničkih krunica zuba. Pacijentkinja je sedirana i anestezirana kao za prvu fazu intervencije, što je već ranije opisano.

Slika 9. Zarastanje šest nedelja nakon prve faze hirurškog produžavanja kliničkih krunica zuba.

Sprovedena je definitivna konična gingivektomija od levog do desnog drugog gornjeg premolara korišćenjem skalpela #15, pomoću hirurškog vodiča koji je obezbeđivao da se gingivektomijom dobiju željene konture zuba (slika 10).

  

Slika 10a. Frontalni izgled neposredno nakon druge faze procedure, gingivektomije.
Slika 10b. Međusobni odnos položaja usne i ivice gingive neposredno nakon druge faze, gingivektomije.

Interdentalne papile ostavljene su intaktnim i nije bilo potrebe za postavljanjem šavova. Nakon perioda zarastanja od četiri nedelje rezultat je bio zaista skladna kontura gingivalne linije (slika 11).

  

Slika 11a. Frontalni izgled četiri nedelje nakon druge faze procedure, gingivektomije.
Slika 11b. . Međusobni odnos položaja usne i ivice gingive četiri nedelje nakon druge faze, gingivektomije.

Definitivna protetska rehabilitacija
Postavljanje definitivnih faseta od levog do desnog drugog gornjeg premolara izvršeno je tri meseca nakon gingivektomije (slika 12). Izrađen je i predat štitnik za zube (bite guard) da bi se zaštitile protetske nadoknade.

  

Slika 12a. Frontalni izgled definitivnih porculanskih nadoknada od levog do desnog drugog premolara tri meseca nakon gingivektomije.
Slika 12b. Snimak izbliza definitivnih nadoknada i susednih zuba tri meseca nakon gingivektomije.   

Slika 12c. Desni bočni aspekt definitivnih nadoknada od drugog desnog premolara do desnog centralnog sekutića tri meseca nakon gingivektomije.
Slika 12d. Levi bočni aspekt definitivnih nadoknada od drugog levog premolara do levog centralnog sekutića tri meseca nakon gingivektomije.

Kako bi se korigovala asimetrija gornje usne i još više umanjila vidljivost gingive prilikom osmeha, razmotrena je neuromuskularna korekcija (spuštanje) korišćenjem BTX-A, ali pacijentkinja nije želela ovaj tretman.
Šest godina nakon postavljanja faseta, pacijentkinja je još uvek bila zadovoljna funkcionalnim i estetskim rezultatima koji su postignuti samo parodontalnom hirurgijom i izradom protetskih nadoknada.
Postoperativne preporuke pacijentkinji
Nakon svake hirurške procedure pacijentkinji je savetovano da uzima 600 mg ibuprofena na svakih 4 do 6 sati, hidrokodon 7.5 mg/acetaminofen 750 mg na svakih 4 do 6 sati, kako bi se kupirali bolovi, i 100 mg doksiciklina u trajanju od deset dana.
Takođe, pacijentkinji je savetovano da ne koristi četkicu za zube u operativnom polju niti u njegovoj blizini, već da umesto toga ispira usta rastvorom hlorheksidina od 0.12% ili fiziološkim rastvorom dvaput dnevno. Takođe, pacijentkinja je instruirana da ne žvaće čvrstu hranu u zahvaćenoj regiji tokom bar dve nedelje.
Šavovi su uklonjeni desetog, odnosno četrnaestog postoperativnog dana.

  

Slika 13a. Osmeh pre tretmana.
Slika 13 b. Osmeh šest godina nakon tretmana.

Beleška uredništva: Ovaj članak je originalno objavljen u časopisu DTUS Cosmetic Tribune Vol. 4, No. 4, april 2011. Kompletna lista referenci dostupna je kod izdavača.