Dental Tribune Serbia & Montenegro

Kompleksne rekonstrukcije menjaju život pacijenta

By dr Džim Arnold (Jim Arnold), DDS
February 23, 2011

Nakon više godina života bez osmeha, sa bolom prilikom žvakanja i svakog obroka, Karmen je odlučila da uradi nešto značajno kako bi promenila svoj život. Moj tim i ja smo bili uzbuđeni zbog susreta s njom zbog toga što smo znali da ono što ćemo uraditi može vratiti osmeh na lice ovoj pacijentkinji, udobnost i zdravlje usne duplje koje je oduvek želela.

Karmen je na sajtu ordinacije videla naše kliničke slučajeve, i imala je poverenja da je dolaskom kod nas došla na pravo mesto gde joj se na odgovarajući način može pomoći.
Bez obzira na njeno poverenje u nas, ipak je bila nesigurna zbog obima predstojećih stomatoloških intervencija.
Mi smo učinili sve što smo mogli da je uverimo da nema razloga za zabrinutost i da čitavu proceduru učinimo što je moguće prijatnijom za pacijentkinju.
Podaci o pacijentkinji
Nekoliko zuba je bilo slomljno kao posledica fizičkog zlostavljanja od strane bivšeg partnera, a ona je trpela izrazite bolove zbog ove povrede i malokluzije koja je prilikom povređivanja nastala. Kao tinejdžerka, Karmen se bavila manekenstvom, ali se u poslednje vreme zbog slomljenih zuba veoma retko smejala.
Zapravo, ona je sve vreme bila svesna svojih zuba tako da je retko otvarala usta na javnom mestu, a njene zube nije bilo moguće videti ni na jednoj njenoj fotografiji.
Nakon 8 godina života sa veoma malo nade, počela je da veruje da će joj se vratiti osmeh, samopouzdanje i vera u ljude, a sve zbog iskustva koje je imala sa nama.
Pacijentkinja je plakala od sreće i zahvalnosti kada sam joj rekao da joj mi možemo pomoći da joj se vrati osmeh, funkcija žvakanja, i udobnost koju je izgubila pre mnogo godina.

 

 
Podaci dobijeni kliničkim ispitivanjem
Naše detaljno kliničko ispitivanje uključilo je izradu serije radiograma, digitalnih fotografija, procenu stanja zuba i parodoncijuma, izradu studijskih modela i uzimanje detaljne anamneze. Zubi pacijentkinje su takođe bili u značajnoj meri zahvaćeni tetraciklinskom prebojenošću.
Izražena atricija, neadekvatne restauracije i ekstenzivni karijes dodatno su otežavale njenu kliničku sutuaciju.
Nedostatak redovne stomatološke nege i višegodišnji pušački staž rezultirali su razvojem umerene forme parodontopatije i gubitkom nekoliko zuba bočne regije. Rastojanje od gleđno-cementne granice maksilarnih centralnih sekutića do gleđno-cementne granice centralnih mandibularnih sekutića (merenje po Shimbashi-ju) iznosilo je samo 11mm.
Ovo je nastalo kao posledica izražene abrazije preostalih zuba. Vrednosti merenja po Shimbashi-ju normalno se kreću u opsegu 16-18mm kod osoba sa okluzijom I klase po Angle-u.
Inicijalni parodontološki tretman.
Tretman pacijentkinje smo započeli rešavanjem parodontoloških problema. Data su joj precizna uputstva o održavanju oralne higijene, izvršeno je uklanjanje supragingivalnih konkremenata, planirana je obrada parodontalnih džepova, a pacijentkinja je počela da koristi rastvor za ispiranje usta na bazi hlor-heksidina 2 puta dnevno. Moj higijeničar je pažljivo izvršio uklanjanje mekih naslaga uz davanje lokalne infiltracione anestezije u 2 posete. Zatim smo ponovo izvršili evaluaciju stanja parodoncijuma nakon 4 nedelje prilikom posete tokom koje smo ponovo izvršili uklanjanje mekih naslaga.
Napredak kod pacijentkinje je već u ovoj fazi bio dramatičan. Dubina parodontalnih džepova je značajno smanjena (sa vrednosti koje su iznosile od 4 do 5mm na dubinu džepova od 2 do 4mm), krvarenje desni na sondiranje nije bilo prisutno, a vrednosti plak-indeksa su se značajno popravile. Po prvi put za mnogo godina, gingiva je bila ružičasta i izgledala je zdravo. Sada kada smo bili ubeđeni u njenu posvećenost održavanju oralnog zdravlja, pristupili smo daljim analizama kako bismo izvršili naš restaurativni terapijski protokol.
Dijagnostičke procedure i restaurativni plan
Potrebe za tretmanom pacijentkinje su zaista bile ekstenzivne, tako da smo se mi odlučili za potpunu rehabilitaciju gornje i donje vilice kako bismo ponovo uspostavili prirodan izgled, funkciju i estetiku njenog orofacijalnog sistema.
Prvo smo izradili NTI aparat koji je pacijentkinja nosila nekoliko noći sa ciljem da se prekine postojeći refleksni luk, odnosno relaksira njena mastikatorna muskulatura koja je trpela izrazito opterećenje. Ovo nam je omogućilo što tačnije određivanje položaja centralne relacije. Korišćen je obrazni luk, registratori zagrižaja i fotografije, i svi ovi podaci su prosleđeni našem tehničaru (Marv Staggs, Precision Dental Restorations [PDR]; Salem, Ore.). Ove informacije su mu omogućile da izradi precizne radne modele i potpuno podizanje zagrižaja na modelu, te izradu privremenih krunica (wax-up).
U dogovoru sa Karmen pregledali smo nekoliko fotografija na kojima se ona osmehivala i zajedno doneli odluku o tome kako bi njen osmeh trebalo da izgleda. Shvatili smo šta ona očekuje od svojih novih zuba, odabrali njihov oblik, odredili razmak, uglove i teksturu zuba. Takođe, dogovorili smo se oko željene boje zuba i njihove incizalne translucencije.
Prilikom ispitivanja nivoa preostale zdrave kosti koristili smo lokalnu anesteziju kako bismo odredili koliko možemo remodelovati gingivu. Postojanje gingivalne asimetrije korigovano je korišćenjem lasera, a zatim su uzeti otisci otisnom masom na bazi polivinil-siloksana (PVS).
Nakon konsultacija sa našim tehničarem, odlučili smo da kod Karmen koristimo krunice i mostove i u gornjoj i u donjoj vilici. Kako su i čvrstoća i estetika bili od podjednakog značaja odlučili smo da koristimo Empress (Ivoclar Vivadent; Amherst, N.Y.) keramiku za krunice zuba od drugog gornjeg desnog premolara do gornjeg levog očnjaka, kao i za krunice zuba od prvog levog donjeg premolara do drugog desnog donjeg premolara, dok smo se za most koji se pružao od prvog levog gornjeg premolara do prvog levog gornjeg molara odlučili da koristimo Lava keramaiku (3M, ESPE). Nadoknada nedostajućih bočnih zuba biće naknadno izvršena ili izradom implantata ili parcijalnih proteza.
Prvi restaurativni tretman
Na prvom pripremnom terminu, zajedno sa Karmen smo ocenjivali izgled krunica dobijenih wax-up tehnikom, i svi smo bili veoma zadovoljni. Nakon toga smo pristupili restaurativnom tretmanu.
Pripremili smo nekoliko zuba pomoću redukcionih modela koji nam je obezbedila naša laboratorija (PDR), tako da smo preoperativno mogli privremene krunice prebaciti u usta pacijentkinje, a za njihovu izradu koristili smo Luxatemp (Zenith/DMG;Englewood, N.J). Ovo nam je omogućilo verifikaciju naših ekstraoralnih registara, potvrdu odgovarajuće dužine krunica zuba, merenje rastojanja gleđno-cementnih granica gornjih i donjih zuba, odgovarajućeg vođenja očnjakom i prednjim zubima, kao i proveru okluzije.
Privremene krunice izrađene od Luxatemp-a su takođe poslužile kao idealan vodič za preparaciju zuba, jer se preparacija mogla započeti istovremenim brušenjem Luxatempa-a i zubnih struktura. Ovo nam je omogućilo da svuda postignemo uravnoteženu okluzalnu redukciju brušenjem i idealnu orijentaciju tokom brušenja zubnih lukova i u gornjoj i u donjoj vilici. Brušenje smo prvo sproveli po segmentima u gornjoj vilici, registrujući zagrižaj (LuxasBite, Zenith/DMG) za prednje zube, levu i desnu stranu, što nam je omogućilo očuvanje novouspostavljene vertikalne dimenzije okluzije koja je postignuta privremenim krunicama izrađenih wax up tehnikom.
Nakon završetka brušenja u gornjoj vilici, pažljivo smo analizirali preparacije, načinili fotografije i uzeli definitivni otisak gornje vilice.
Koristili smo Sil-Tech materijal kako bismo izradili idealne privremene krunice za zube gornje vilice, a izvršeno je i merenje rastojanja gleđno-cementnih granica gornjih i donjih zuba, kao i merenje dužine krunica zuba.
Registratori zagrižaja su više puta uzimani tokom preparacije zuba donje vilice, kako u prednjem, tako i u bočnom segmentu.
Sistematično smo beležili odnos preparisanih zuba gornje i donje vilice, kao i odnos preparisanih zuba donje vilice i privremih krunica u gornjoj vilici. Ovo je u znatnoj meri omogućilo bezbedan prenos modela i postupke u laboratoriji i osiguralo očuvanje novouspostavljene vertikalne dimenzije.
Uzeli smo definitivni otisak donjih zuba i izradili privremene krunice za sve zube od prvog donjeg levog premolara do drugog donjeg desnog premolara koristeći Luxatemp. Zatim smo odredili odnos između preparisanih zuba u gornjoj vilici i privremenih krunica u donjoj vilici. Nakon cementiranja privremenih krunica u gornjoj vilici, odreili smo odnos između privremenih krunica u obema vilicama.
Registrat obraznim lukom i registrat zagrižaja su ponovo uzeti i načinjene su njihove fotografije. Na kraju ove seanse izrađene su fotografije i uzeti PVS otisci privremenih krunica. Sve relevantne fotografije su poslate našoj tehničkoj laboratoriji, PDR, na disku, zajedno sa uputstvima tehničaru, otiscima, registratima zagrižaja i modelima. Poslali smo sve potrebne instrukcije kako bismo mogli definitivno da okončamo restaurativni tretman.
Period probnog vremena sa privremenim krunicama
Naš cilj je bio da vrednost merenja po Shimbashi-ju kod Karmen iznosi 17mm, što bi omogućilo idealnu funkciju, udobnost i estetiku. Njena okluzija je postavljena u položaj centralne relacije u fazi privremenih krunica, i ona sa na njih veoma brzo navikla.
Da je Karmen imala bilo kakvih problema sa povećanom vertikalnom dimenzijom, mogli bismo prilagoditi privremene krunice u komforniji položaj, istovremeno čuvajući adekvatnu funkciju restauracije.
Njeno samopouzdanje je uzezetno poraslo već u periodu privremenih krunica, i ona je sama izjavila da se smeje više nego ikad u životu. Karmen je sa nestrpljenjem očekivala vreme koje dolazi sa osećanjem nade i sreće, a ova unutrašnja osećanja su se odražavala na njenom licu.
Završetak slučaja
Analiza gotovih nadoknada na artikulatoru je potvrdila njihovo savršeno naleganje, dužinu, estetiku i okluziju; sve se u potpunosti slagalo sa onim što je bilo planirano.
Kada je pacijentkinja stigla na završni termin, još uvek se osećala veoma komforna. Nešto više od tri meseca od njene prve posete bili smo spremni da joj predamo predivne keramičke nadoknade.
Uklonili smo privremene krunice u gornjoj vilici, izvršili toaletu i pripremili zube nakon davanja lokalne anestezije. Probali smo svaku krunicu pojedinačno, a zatim sve zajedno, i sve je bilo u redu. Gotove krunice u gornjoj vilici su bile u savršenim okluzalnim odnosima sa privremenim krunicama u donjoj vilici. Sporazumeli smo se da nam se oboma više dopada translucentna nijansa materijala RelyX (3M ESPE), i nakon toga gotove krunice gornje vilice su cementirane korišćenjem standardnog adhezivnog protokola korišćenjem tzv. “tack and wave” tehnike.
Maksilarne nadoknade su cementirane istovremeno, a individualno fiksirane (“tacked”) korišćenjem lampe Bluephase (Ivoclar, Vivadent) tako što je svaka krunica dodirivana specijalnim nastavkom (tacking tip) u trajanju od jedne sekunde.
Zatim je korišćen standardni nastavak lampe za polimerizaciju, kako bi se talasastim pokretima (“wave”) prelazilo po čitavom zubnom luku u trajanju od po nekoliko sekundi kako sa oralne, tako i sa vestibularne strane, omogućujući da se cement u potponusti veže i omogući lako uklanjanje viška.
Liquid Strip (Ivoclar Vivadent) je postavljen oko svih margina krunica, kako bi se omogućila potpuna polimerizacija materijala u zoni čija je polimerizacija inhibirana prisustvom kiseonika. Nakon toga, dentalnim koncem smo prošli između svih nadoknada i izvršili definitivnu polimerizaciju. Anestezirali smo zube donje vilice i izvršili odgovarajuću pripremu zuba.
Uklonili smo privremene krunice u donjoj vilici koristeći iste korake kao sa nadoknadama u gornjoj vilici.
Okluzija je samo neznatno prilagođena, načinjene su fotografije i date su postoperativne instrukcije pacijentkinji. Susret sa svojim novim osmehom u ogledalu, izazvao je suze radosnice kod Karmen.

O autoru


Dr Jim Arnold je član savetodavnog odbora Academy of Comprehensive Esthetics, dok istovremeno pokušava da rasporedi svoje vreme radeći u 3 veoma čuvene privatne ordinacije, trudeći se da odvoji vreme za svoja 4 deteta i za trening triatlona. 2008.g., eminentna institucija, American Academy of Cosmetic Dentistry, nagradila je dr Arnolda prestižnom nagradom Partners in Peace za njegov posvećeni rad u okviru programa Give Back a Smile
Kontakt autora:drarnold@smilesbyarnold.com
Sajt:www.SmilesByArnold.com.
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International