Kompozitni kočići ojačani vlaknima: jednostavno do pouzdanih nadogradnji

Kompozitni kočići ojačani vlaknima (u daljem tekstu: kompozitni kočići) najnoviji su proizvod u grupi endodontskih kočića koji se danas koriste. Prvi kompozitni kočići izrađeni su pre više od 20 godina i bili su ojačani crnim karbonskim vlaknima. Upravo zbog crne boje, koju je teško prekriti prilikom izrade vrhunskih estetskih nadoknada, upotreba ovih kočića je postepeno napuštena, uprkos veoma dobrim rezultatima koje su dali u kliničkoj primeni.
Smatra se da je najvažnija osobina kompozitnih kočića njihova elastičnost, koja je veoma bliska elastičnosti dentina i kompozitnih materijala. Modulus elastičnosti livenih nadogradnji, prefabrikovanih metalnih kočića i keramičkih kočića je nekoliko puta veći, zbog čega su ovi kočići znatno rigidniji od kompozitnih kočića. Zahvaljujući elastičnosti kompozitnih kočića, nakon pravilno primenjenih tehnika adhezivnog cementiranja, zub i nadoknada čine skup homogenih materijala – tzv. monoblok. Na ovaj način omogućen je povoljan i ravnomeran prenos sila žvakanja duž korena, dok je kod rigidnih metalnih i keramičkih kočića, zbog koncentracije sila u određenim tačkama, rizik od pojave fraktura korena veći.
Ova osobina kompozitnih kočića je posebno važna u dečjoj stomatologiji, naročito kada je potrebno zbrinuti zube mladih pacijenata nakon lečenja nezavršenog rasta korena. Za ove zube karakteristični su kratki korenovi i izrazito tanki zidovi korenskih kanala, zbog čega adhezivno cementirani kompozitni kočići mogu doprineti prevenciji fraktura korena. Čak i kada je rast korena završen, kod mladih pacijenata zidovi korenskih kanala su relativno tanki. Zbog toga je postavka kompozitnih kočića kod dece mnogo povoljnije rešenje u odnosu na livene nadogradnje ili metalne kočiće, kojima je donedavno bilo jedino moguće zbrinuti endodontski lečene zube. Kompozitni kočići se u dečjoj stomatologiji najčešće prekrivaju direktnim kompozitnim ispunima. Ovakav pristup u skladu je sa generalnim trendom minimalno invazivne stomatologije i omogućava funkcionalna i ekonomična rešenja. Iako se može primeniti kod pacijenata svih uzrasta, posebno je značajan u dečjoj stomatologiji, zato što se ovakvom terapijom može odložiti postavljanje krunice i sačuvati integritet epitelnog pripoja kod mladih pacijenata. Nakon završetka rasta i razvoja, posle 18. godine, zub zbrinut kompozitnim kočićem i kompozitnim ispunom može po potrebi ili po želji pacijenta biti dobra estetska osnova za krunicu od bezmetalne keramike.
Iako se često teži da se zbrinjavanjem ojača endodontski lečen zub, istraživanja su jasno pokazala da metalni kočići ne mogu da ispune ovaj zadatak. Osnovna indikacija za postavljanje svakog endodontskog kočića jeste potreba za dodatnom retencijom za kruničnu nadoknadu. Međutim, poznavajući povoljna svojstva kompozitnih kočića, zbog kojih je moguć ravnomeran prenos sila duž korena i prevencija fraktura korena, logično je pretpostaviti da ovi kočići, adhezivno cementirani, mogu donekle i ojačati koren zuba. Istraživanja sprovedena neposredno posle cementiranja potvrdila su ovu pretpostavku i pokazala da kompozitni kočići mogu ojačati koren zuba.
Svi kompozitni kočići sadrže vlakna i matriks smole. Danas preovlađuju kvarc i staklena vlakna, a matriks kočića može činiti metakrilatna ili epoksi smola. I pored sličnog sastava, kočići se mogu značajno razlikovati u nekoliko kategorija, od kojih je za klinički rad posebno značajan oblik kočića, njegova svetlosna provodljivost i rendgen kontrastnost.
Kompozitni kočići proizvode se u različitim oblicima. Mogu biti paralelnih ivica, konični, ili sadržati makroretentivne useke. Za postavku kočića s paralelnim ivicama, prilikom preparacije korenskog kanala najčešće je potrebno ukloniti više dentina. Zbog toga se obično preporučuju konični kočići, posebno za zbrinjavanje zuba s tankim korenovima, imajući u vidu da konični kočići prate anatomiju korenskih kanala i zahtevaju minimalno uklanjanje dentina u kanalu korena.
Svetlosna provodljivost kočića važna je zbog kvalitetne polimerizacije kompozitnog cementa. Zbog dubine preparacije za kočić, ne savetuje se upotreba svetlosno polimerizujućih adheziva i cemenata, već isključivo upotreba dvostruko polimerizujućih ili hemijski polimerizujućih materijala. U kliničkoj praksi najčešće se koriste dvostruko polimerizujući cementi, a ovi materijali korišćeni su uspešno i u brojnim kliničkim studijama koje su ispitivale kompozitne kočiće. Prednosti dvostruko polimerizujućih cemenata su dovoljno dugo radno vreme i mogućnost brzog vezivanja svetlosnom polimerizacijom u klinički najpovoljnijem trenutku. Na mestima do kojih dopire svetlost odigrava se svetlosna polimerizacija, dok se u regijama nepristupačnim svetlu materijal hemijski vezuje. Ipak, utvrđeno je da su mehanička svojstva dvostruko polimerizujućih cemenata znatno bolja kada se izlože svetlu, nego kada se vezuju isključivo hemijski. Zbog toga je data preporuka da se ovi cementi prosvetljavaju kad god je to moguće. Imajući u vidu dubinu preparacije za kočić, uvedeni su translucentni kočići, kako bi svetlosna polimerizacija dvostruko polimerizujućih cemenata dominirala nad hemijskom. Intenzitet propuštene svetlosti razlikuje se kod različitih kočića, dok neki kočići za koje proizvođači tvrde da su translucentni provode izuzetno malo svetlosti ili uopšte ne provode svetlost.
Adekvatna rendgen kontrastnost kočića je takođe važno svojstvo, zahvaljujući kome se kliničaru omogućava sigurna dijagnostika, kao i praćenje terapije.
Na našem tržištu već dugi niz godina uspešno se koristi FRC Postec Plus kočić kompanije Ivoclar Vivadent (Slika 1). Prvobitna verzija ovog kočića, FRC Postec, unapređena je novom varijantom kočića u čijem nazivu „Plus“ predstavlja oznaku za poboljšanu rendgen kontrastnost u odnosu na prvu verziju ovog proizvoda. Rendgen kontrastnost FRC Postec Plus kočića slična je metalu (330% - 510% Al), zbog čega se ovi kočići izuzetno lako uočavaju na rendgen snimcima. FRC Postec Plus zadovoljava i druga dva važna kriterijuma za klinički uspeh: ima koničan oblik i odličnu svetlosnu provodljivost koja je potvrđena i naučnim studijama. Proizvodi se u 3 veličine. U kliničkom slučaju koji sledi korišćen je za zbrinjavanje centralnog sekutića mlade pacijentkinje nakon povrede.

Slika 1: set FRC Postec Plus kompozitnih kočića

Klinički slučaj
Pacijentkinja (14 godina) se javila zbog povrede zuba 21 (slika 2). Kliničkim pregledom i rendgen snimkom utvrđeno je da je došlo do frakture krunice sa otvaranjem pulpe, a krunični fragment nije pronađen. Doneta je odluka da se nakon endodontskog lečenja zub restaurira kompozitnim kočićem i kompozitnom nadogradnjom.

Slika 2: fraktura krunice 21 sa otvaranjem pulpe
Prilikom endodontskog lečenja zuba koji će biti zbrinuti kompozitnim kočićima savetuje se izbegavanje endodontskih punjenja koja sadrže eugenol, zbog mogućnosti da ostaci eugenola u dentinskim kanalićima ugroze polimerizaciju adheziva i kompozitnih cemenata. Rezultati istraživanja koja su se bavila ovom temom nisu u potpunosti usaglašeni. Kako bi se prevazišao ovaj potencijalni problem, savetuje se da se kod zuba već punjenih silerima koji sadrže eugenol ne odustaje od postavljanja kompozitnih kočića, ali da se za cementiranje kočića koriste adhezivi s potpunim nagrizanjem gleđi i dentina ortofosfornom kiselinom – total-etch adhezivi. Preporuka je data zbog toga što total-etch adhezivi mogu ostvariti bolju adheziju s površinama zuba koje su tretirane eugenolom, u odnosu na samonagrizajuće adhezive. Prilikom primene samonagrizajućih adheziva, razmazni sloj koji sadrži eugenol se razlaže i postaje deo hibridnog sloja. S druge strane, ortofosforna kiselina u potpunosti uklanja razmazni sloj i može efikasnije ukloniti ostatke eugenola s površine zuba. U ovom kliničkom slučaju zub je napunjen silerom koji ne sadrži eugenol (Acroseal, Septodont).
Osnovni preduslov za uspešno postavljanje kompozitnog kočića i kompozitne nadogradnje bilo je uspostavljanje suvog radnog polja. Najsigurnija i najkvalitetnija kontrola suvog radnog polja se bez sumnje postiže postavljanjem koferdama. Koferdam štedi vreme i izrazito olakšava rad. Takođe, osim suvog radnog polja i komfora za stomatologa, postiže se i bezbednost za pacijenta prilikom mnogobrojnih terapijskih postupaka. Osim klasičnog koferdama, danas postoje i jednostavniji i moderniji koferdam sistemi kojima se lakše i brže može uspostaviti suvo radno bolje. Jedan ovakav sistem dolazi iz kompanije Ivoclar Vivadent, pod nazivom OptraDam Plus. OptraDam Plus je anatomski oblikovan koferdam. Napravljen je od elastičnog lateksa na kome je odštampana šema zubnih lukova sa unapred precizno određenim mestima za perforaciju. Za razliku od klasičnog koferdama koji se koristi sa metalnim ramom, lateks OptraDama je vezan za dva fleksibilna plastična prstena, tako da se nakon postavljanja OptraDam pruža unutar usne duplje, prateći anatomske strukture. Zahvaljujući ovim integrisanim plastičnim prstenovima OptraDam može postaviti jedna osoba, bez pomoći asistenta. Takođe, za razliku od klasičnog koferdama, postavkom OptraDama postiže se i retrakcija usana i obraza, što dodatno olakšava rad. Fleksibilni materijal od koga je napravljen obezbeđuje komfor za pacijenta i tokom dužih perioda nošenja. OptraDam Plus postavljen je nakon uklanjanja privremenog ispuna i zakošavanja gleđi.
Utvrđeno je da promeru kanala korena odgovara FRC Postec Plus kočić u veličini 3. Nakon uklanjanja privremenog ispuna, pristup kanalu kroz gutaperku prvo je napravljen Gates Glidden instrumentom, a zatim je fabričkim borerom koji odgovara kočiću veličine 3 napravljena preparacija za kočić (slika 3). Standardna pravila za dužinu kočića u kanalu korena važe i za kompozitne kočiće. Dva najvažnija pravila koja treba ispoštovati su: 1. na vrhu korena mora se ostaviti 4–5 mm gutaperke i endodontskog punjenja, kako bi se sprečila apeksna mikropropustljivost; i 2. odnos između dela kočića koji se nalazi u korenu i kruničnog dela nadoknade treba da bude najmanje 1:1 ili više, kad god je to moguće. U kruničnom delu kočić po završetku restauracije mora biti u potpunosti prekriven kompozitom, zbog toga što izloženost oralnim tečnostima može oslabiti njegova mehanička svojstva tokom funkcije. Prilikom probe kočića određena je i njegova potrebna dužina koronarno i obeležena grafitnom olovkom (slika 4). Zatim je kočić skraćen u ruci, dijamantskim borerom u turbini.

Slika 3: preparacija za kočić

Slika 4: proba kočića i određivanje njegove dužine u koronarnom delu
Kliničke studije pokazale su da je zbrinjavanje endodontski lečenih zuba kompozitnim kočićima pouzdana metoda. Uočeno je, međutim, da do neuspeha postupka dolazi najčešće zbog rascementiranja kočića. Zbog toga je veoma važno da se ostvari kvalitetna adhezija duž oba spoja koja se formiraju prilikom cementiranja kompozitnih kočića: na spoju kočić-cement i na spoju cement-dentin. Neadekvatna adhezija na spoju kočić-cement jedan je od mogućih uzroka rascementiranja kompozitnih kočića. Najbolji način za poboljšanje adhezije na ovom spoju za kočić FRC Postec Plus je silanizacija površine kočića. Pre silanizacije, po uputstvu proizvođača, na kočić je naneta ortofosforna kiselina u trajanju od 60 sekundi, nakon čega je kočić ispran vodom i osušen pusterom. Usledilo je nanošenje sredstva za silanizaciju Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) u trajanju od 60 sekundi. Nakon sušenja pusterom kočić je bio spreman za cementiranje.
Dugotrajnost nadoknada izrađenih na kompozitnim kočićima delom zavisi i od tehnike cementiranja kočića. Prema načinu vezivanja, kompozitni cementi mogu biti svetlosno polimerizujući, dvostruko polimerizujući ili hemijski polimerizujući materijali. Uz to, savremeni kompozitni cementi mogu se podeliti u sledeće tri grupe, prema adhezivnom sistemu koji koriste:
cementi koji se koriste sa total-etch adhezivima;
cementi koji se koriste sa samonagrizajućim adhezivima;
samoadhezivni cementi.
Kompozitni cementi sa total-etch adhezivima najduže se koriste za cementiranje kompozitnih kočića. Cementi koji se koriste sa samonagrizajućim adhezivima nešto su jednostavniji za upotrebu. Vreme nanošenja ovih adheziva je kraće, a broj kliničkih koraka manji u odnosu na total-etch adhezive. Ortofosforna kiselina se ne koristi i nije potrebno procenjivati nivo vlažnosti dentina, što značajno smanjuje osetljivost tehnike primene samonagrizajućih adheziva. U ovom kliničkom slučaju korišćen je kompozitni cement Multilink Automix sa odgovarajućim samonagrizajućim prajmerom (Slika 5).

Slika 5: Multilink Automix kompozitni cement
Preparacija za kočić obilno je isprana vodom a zatim je prostor pažljivo osušen papirnim poenima. Mešavina prajmera A i B u odnosu 1:1 je zatim naneta na površinu preparacije (slika 6) u trajanju od 15 sekundi, nakon čega je višak prajmera uklonjen papirnim poenom. Multilink Automix cement je nanešen na površinu kočića. Zatim je kočić unesen u kanal korena. Važno je da se ovaj cement ne unosi lentulom, zbog toga što ovakav način njegove aplikacije može značajno ubrzati vezivanje cementa, čime bi bilo ugroženo pravilno postavljanje kočića. Višak cementa koji je postavljanjem kočića istisnut u krunični deo je uklonjen sondom, a zatim je izvršeno prosvetljavanje LED uređajem za polimerizaciju Bluephase (Ivoclar Vivadent) u trajanju od 15 sekundi na „soft start“ režimu rada (slika 7). „Soft start“ je režim u kome se intenzitet svetla u prvih 5 sekundi postepeno pojačava od 0 - 650 mW/cm2, a zatim je intenzitet svetla 1200 mW/cm2 do kraja programa. Postepeno pojačavanje intenziteta svetla važno je zbog toga što smanjuje polimerizacioni stres.

Slika 6: Unošenje mešavine samonagrizajućih prajmera A i B

Slika 7: prosvetljavanje kompozitnog cementa
Za izradu kompozitne nadogradnje u ovom kliničkom slučaju izbor autora bio je samonagrizajući „sve-u-jednom“ adheziv AdheSE One F (Ivoclar Vivadent), tečni kompozit Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent) i nanohibridni univerzalni kompozit Evetric (Ivoclar Vivadent). Pre aplikacije adheziva izvršeno je selektivno nagrizanje gleđi na rubovima kaviteta u trajanju od 30 sekundi (slika 8). Ovaj postupak preporučuju eksperti estetske stomatologije, zbog toga što poboljšava adheziju samonagrizajućih adheziva sa gleđi i značajno doprinosi dugotrajnom estetskom izgledu nadogradnje. Nakon ispiranja kiseline i sušenja, površine gleđi, dentina i kočića prekrivene su adhezivom pomoću Vivapen aplikatora (slika 9), izvršeno je dodatno utapkavanje četkicom 20 sekundi, a zatim prosvetljavanje LED uređajem za polimerizaciju Bluephase.

Slika 8: nanošenje ortofosforne kiseline isključivo na gleđ savetuje se pre upotrebe samonagrizajućih adheziva, kako bi se postigao maksimalno dobar estetski rezultat.

Slika 9: nanošenje AdheSE One F samonagrizajućeg adheziva pomoću VivaPen aplikatora.
Kao prvi sloj na dentin i na površinu kočića postavljen je tečni kompozit Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent) i polimerizovan Bluephase uređajem. Nanošenje tečnog kompozita kao prvog sloja kompozita na površinu kočića se preporučuje zbog njegove konzistencije koja omogućava bolju i lakšu adaptaciju. Za izradu kompozitne nadogradnje odabran je kompozit Evetric u gleđnoj boji A1 i dentinskoj boji A3.5. Evetric je kompozit koji je nedavno predstavljen našem tržištu. Može se koristiti za ispune na bočnim i prednjim zubima, a proizvodi se u 10 najčešće prisutnih boja: A1, A2, A3, A3.5, B2, B3, C2, T (translucentna), A3.5 dentin i B2 dentin. Zahvaljujući nano česticama, pigmenti su ravnomerno raspoređeni u materijalu i ispun se gotovo neprimetno stapa sa susednim zubnim tkivom. Evetric se veoma lako modeluje, a tokom modelovanja zadržava oblik i ne lepi se za instrumente. Evetric karakteriše i odlična rendgen kontrastnost od 400% Al, što pruža dodatnu kliničku sigurnost i pouzdanost prilikom kontrolnih pregleda.
Za lakše modelovanje kompozita preporučuje se upotreba posebnih instrumenata. Mnogi proizvođači nude ovakve instrumente za koje se kompozitni materijali ne lepe tokom adaptacije i modelovanja. Jedan od ovakvih sistema je OptraSculpt sistem (Ivoclar Vivadent). OptraSculpt je inovativni instrument koji olakšava modelovanje kompozitnih materijala. Sastoji se od visoko kvalitetnog držača i šest različitih i posebno oblikovanih nastavaka za modelovanje. Radni nastavci su blago savitljivi. Mogu se rotirati 360° i tako postaviti sa nagibom koji odgovara kliničkoj situaciji. Držač je izrađen od kvalitetnog nerđajućeg čelika i plastike. Postoji šest različitih plastičnih nastavaka koji ukupno mogu kreirati 15 individualnih instrumenata. Dostupne su dve vrste instrumenata: oblik sa dvostrukim radnim delom i oblik sa špatulom od nerđajućeg čelika na jednoj strani. Kako je lepljenje kompozita na radni deo maksimalno redukovano, materijal se može jednostavnije i preciznije oblikovati. Najpre je formirana palatinalna površina nadogradnje, korišćenjem gleđne boje i izvršena polimerizacija. Zatim su dentinskom bojom formirani mameloni (slika 10), posle čega je usledilo modelovanje labijalne površine nadogradnje gleđnom bojom.

Slika 10: modelovanje kompozitne nadogradnje pomoću OptraSculpt instrumenta.
Nakon uklanjanja OptraDama nadogradnja je grubo obrađena karbidnim borerima uz proveru okluzije i artikulacije, a zatim je usledilo poliranje. Kako bi se vreme potrebno za poliranje ispuna svelo na minimum, stomatolozima je ponuđen sistem za poliranje u jednom koraku - OptraPol “Nove Generacije” (Ivoclar Vivadent) (slika 11). Ono što izdvaja OptraPol sistem su silikonski polireri koji su u visokom procentu ispunjeni mikro-finim dijamantskim kristalima - do 72 %. Zahvaljujući tome, izvanredan efekat poliranja vidljiv je vrlo brzo. Kao rezultat, ispuni su manje osetljivi na prebojavanje i akumulaciju plaka. OptraPol “Nove Generacije” se primenjuje u jednom koraku, eliminiše potrebu za promenom instrumenata i tako ubrzava i pojednostavljuje klinički postupak. OptraPol polireri dostupni su u raznim oblicima koji se optimalno slažu s oblicima prednjih i bočnih zuba. Izgled ispuna nakon poliranja sistemom OptraPol “Nove Generacije” prikazan je na slici 12.

Slika 11: obrada nadogradnje OptraPol polirerom.

Slika 12: završni izgled nadogradnje.
O autoru: Dr sci. Ivana Radović, doktor nauka i specijalista preventivne i dečje stomatologije, radi kao asistent u nastavi na Klinici za dečju i preventivnu stomatologiju Stomatološkog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Autor je brojnih istraživačkih radova iz oblasti adhezivne stomatologije koji su objavljeni u međunarodnim naučnim časopisima. Recenzent je za nekoliko vrhunskih međunarodnih naučnih časopisa.