Dental Tribune Serbia & Montenegro

Laserski tretman parodoncijuma i prevencija periimplantita -1.deo

Dentalni implantati su postali nezaobilazna terapija u stomatologiji kako bi se nadomestio nedostatak zuba u različitim kliničkim situacijama. Procenjuje se da je stopa uspeha nakon 16 godina praćenja 82,9%. Dijagnoza i planiranje terapije su ključni faktori u postizanju pozitivnih rezultata nakon postavljanja i opterećivanja implanta. Periimplantit predstavlja jednu od najčešćih komplikacija koji zahvata okolna meka i tvrda tkiva i koji može dovesti do gubitka implantata. Dakle, strategije za prevenciju i lečenje periimplantnih bolesti treba integrisati u savremene koncepte rehabilitacije u stomatologiji.

Peri-implantitis se definiše kao inflamatorni proces koji zahvata pored mekih tkiva i potpornu
kost oko oseointegrisanog implantata u funkciji. Peri-implantna oboljenja, u zavisnosti od zahvaćenosti tkiva inflamatornim procesom, podeljena su na dva entiteta: peri-mukozitise i peri-implantitise.

Peri-mukozitis se opisuje kao infektivni proces, ograničen samo na meko peri-implantno tkivo, bez znakova gubitka potporne kosti, dok je peri-implantitis opisan kao infektivni proces koji pored mukoze zahvata i kost oko oseointegrisanog implantata.

Klasifikacije peri-implantita predložene su na osnovu etiologije, dubine periimplantnog
džepa i resorpcije koštanog tkiva oko oseointegrisanog implantata. Tokom dugogodišnjih istraživanja pokazana je pozitivna korelacija i sličnost između periimplantita i hronične parodontopatije, na osnovu koje su peri-implantitisi prema stepenu progresije oboljenja bili podeljeni na tri stadijuma: rani (engl. early), umereni (engl. moderate) i napredni (engl. advance) stadijum.

Parodontopatija predstavlja hronično, destruktivno, multifaktorsko i kompleksno oboljenje potpornog aparata zuba, koga čini: gingiva, alveolarna kost, cement i periodoncijum.
Osnovni etiološki faktor u razvoju peri-implantnog oboljenja i parodontopatije su mikroorganizmi dentalnog plaka, koji udruženi sa ekstenzivnim imunim odgovorom domaćina dovode do gubitaka okolnog tkiva.

Dentalni plak (oralni biofilm) je bezbojna organska naslaga lokalizovana na zubima koja se sastoji od: bakterija, leukocita, imunoglobulina, neorganskih materija, mucina, gljivica, deskvamiranih epitelnih ćelija i niskomolekularnih supstanci. Taloži se na svim površinama zuba, protetskim i konzervativnim radovima, zubnom kamencu i subgingivalnim konkrementima. Kvalitativna i kvantitativna zastupljenost mikroorganizama dentalnog plaka je kod svake individue različita, ali jedan gram sadrži i do 22 x 109 bakterija. Zastupljene su brojne vrste anaerobnih Gram pozitivnih bakterija roda: Peptostreptococcus, Peptococcus, kao i Gram negativnih bacila roda: Fusobacterium, Actinomycete i drugih mikroorganizama. Identifikovano je najmanje 750 bakterijskih vrsta koje su locirane subgingivalno, a smatra se da 20 razlićitih vrsta predstavljaju najjače parodontopatogene.

Za razliku od zdravog peri-implantnog tkiva, kod koga su dominantne gram pozitivne
(G+) bakterije, kod obolelog peri-implantnog tkiva dominiraju najčešće gram negativni (G-)
anaerobi i spirohete. Sličan mikrobiološki sastav kao kod osoba sa dijagnostikovanom
hroničnom parodontopatijom, izolovan je iz sulkusa oko inflamiranog implantata.
Mikroorganizmi povezani sa nastankom znakova peri-implantitisa uključuju bakterije
crvenog kompleksa (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola i Tannerella forsythia)
i narandžastog kompleksa (Fusobacterium spp. i Prevotella intermedia). Agresivni mikroorganizmi dentalnog plaka, preko svojih toksina, enzima i raspadnutih produkata, oštećuju peri-implantna tkiva izazivajući inflamatorne i destruktivne odgovore.

Mikroorganizmi mogu da izazovu destrukciju tkiva na dva načina:
1. Direktno, kroz invaziju tkiva i produkciju supstanci koje indukuju nekrozu i smrt tkiva.
2. Indirektno, aktivirajući inflamatorne ćelije koje mogu da produkuju i oslobađaju
medijatore koji deluju kao efektori sa potentnom kataboličkom i inflamatornom aktivnošću.

Iako je pokazano da je tkivni odgovor na infekciju oko implantata sličan imunom odgovoru kod parodontopatije i gingivitisa, razlike ipak postoje. Konekcija vezivno-tkivnog kompleksa oko implantata, odnosno epitel i longitudinalno orijentisana supra-alveolarna kolagena vlakna bitno se razlikuje od parodontalnog kompleksa oko zuba (zubno-gingivalne veze). Ovako slaba veza oko implantata lako biva uništena zbog čega dolazi do direktnog i brzog širenja bakterijske infekcije na koštano tkivo, što ga čini drugačijim od parodontopatije kod koje infekcija može biti zaustavljena u nivou vezivnotkivnog kompleksa zuba.

Kako su dokazane sličnosti peri-implantitisa i parodontopatije može se pretpostaviti
da progresija peri-implantne bolesti nastaje, kao i kod parodontopatije, kao posledica
prisustva i akumulacije patogenih bakterija i produkcije velike količine pro-inflamatornih
medijatora (citokina), ekstracelularnog matriksa metaloproteinaze (MMP) i prostaglandina
(PEG). Produkcija anti-inflamatornih citokina (IL-10, transformišući factor β, TGF-β, MMPinhibitora) je smanjena kod ovih oboljenja.

Dosadašnja terapija peri-implantnih oboljenja bazirana je na konceptu terapije parodontopatija. Osnovni cilj terapije peri-implantitisa i parodontopatije je redukcija zapaljenja u peri-implantnom tkivu i stvaranje povoljnih uslova za reparaciju i regeneraciju zahvaćenih tkiva sa ciljem prevencije, i sprečavanje progresije i ponovnog javljanja ovog oboljenja. Terapijski uspeh može se postignuti na različite načine. Jedan od postojećih načina je eliminacija uzročnika periimplantita, odnosno redukcija ili eliminacija mikroorganizama dentalnog plaka u periimplantnom džepu, kao i debridman i/ili dekontaminacija peri-implantnog tkiva i površine implantata. Uklanjanjem neadekvatnih protetskih nadoknada, omogućava se adekvatna kontrola dentalnog plaka i sprečava se ponovna re-infekcija.

Terapija peri-implantitisa sprovodi se u više terapijskih modaliteta:
1. Nehirurška (inicijalna faza) terapije koju čine: mehanička obrada, primena antibiotske
terapije, primena antiseptika, laserska, fotodinamska terapija.
2. Hirurška terapija sa primenom dodatne regenerativne i/ ili resektivne terapije.
3. Eksplantacija implantata.

Danas terapijske procedure peri-implantitisa podrazumevaju najčešće kombinovanje
više terapijskih modaliteta. Izbor same terapijske procedure, zavisi od stepena destrukcije
marginalne kosti tj. tipa i veličine koštanog defekta, dubine peri-implantiog džepa sa
gubitkom pripojnog epitela. Najvažnija faza u terapiji peri-implantitisa je dekontaminacija implantne površine tokom hirurške procedure.
Predložene su različite metode dekontaminacije podeljene na:
• mehaničke (upotreba kireta, ultrazvučnih instrumenata, air-power abrazivnog sistema);
• hemijske (limunska kiselina, vodonik peroksid, tetraciklin-hlorid, fiziološki rastvor, EDTA, hlorheksidin diglukonat, fotodinamska terapija);
• fizičke (implantoplastika, laser).

Ove metode često su kombinovane sa sistemskim ili lokalnim antibioticima. Neadekvatna dekontaminacija može ozbiljno da naruši i poremeti re-oseointegraciju implantata.
Sama implantna površina diktira odabir terapijske metode i dekontaminacije
implantne površine. Primenom air-powder sistema, fiziološkog rastvora ili limunske kiseline
podjednako efikasno se eliminiše P. gingivalis. Ipak, pomoću SEM-a (skening elektronski mikroskop) pokazano je da primenom ovih metoda, ne dolazi do potpune eliminacije rezidua sa implantne površine. Ova hemijska sredstva mogu dovesti do gubitka hrapavosti hidroksiapatitnog pokrivača implantata. Zbog toga se preporučuje laserska terapija u kombinaciji sa anilinskim bojama, koja je jedina opcija za potpuno uklanjanje mikroorganizama sa površine implantata – Emundo terapija.

Uopšte o laserima

Akronim LASER sastavljen je od početnih slova reči Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation, što znači pojačanje svetlosti pomoću pobuđene emisije zračenja. Razvoj lasera rezultat su dogogodišnjih istraživanja, koja su zasnovana na Anštajnovom konceptu stimulisane energije.
Laserska svetlost predstavlja stimulisanu emisiju elektromagnetnog zračenja iz spektra nejonizujućeg zračenja, talasne dužine od 1 nm do 1 mm i obuhvata ultraljubićasto, infracrveno zraćenje i vidljivu svetlost.
Lasersku komoru čine: laserski medijum (plin, voda, čvrsta materija), ekscitacioni mehanizam (hemijski, električni, hemijski) i povratni mehanizam.
Osnovni parametri lasera su talasna dužina, energija lasera, snaga lasera, vreme ekspozicije i vrsta zračenja.

Uticaj lasera na biološka tkiva zavisi od fizičkih osobina tkiva kao i od parametara laserskog zračenja. Laserski zrak deluje na tkivo na četiri načina:
1. Fotomehanički
2. Fotohemijski
3. Fototermički
4. Fotobiomodulacijski, biostimulacija.

U zavisnosti od emisije elektromagnetnog zračenja svetlost može biti:
• Reflektovana – ne deluje na ciljno tkivo, i može biti opasna, jer reflektujući zrak može da se usmeri na oko i izazove oštećenje.
• Apsorbovana – ova karakteristika zavisi od hromofora koje predstavljaju ciljno mesto za laserski zrak. Hromofori su voda, protein, hemoglobin, melanin i hidroksiapatit.
• Transmisovana – omogućava se prolazak svetlosti kroz tkiva
• Raspršena – ovim vidom interakcije zrak se raspršuje u tkivu, smanjujući energiju, a izazivajući neželjeno biološko dejstvo na tkivo (npr. termičko oštećenje okolnih tkiva).

U zavisnosti od tkiva na koje deluju i parametara, laseri se dele na visoko-energetske lasere i lasere niske energije zračenja. Visoko-energetski laseri imaju dejstvo na tvrda i meka tkiva i najčešće se koriste u hirurškim terapijskim procedurama. Ispoljavaju i baktericidni efekat koji se ostvaruje povećanjem temperature, direktnom ablacijom ili destrukcijom ćelijskog zida bakterijske ćelije. Najčešće primenjivani su ugljen-dioksidni laser, erbijum-dopt:jitijum, aluminijum-garnet laser, neodinijum-dopt:jitijum, aluminijum-garnet i diodni laser.

Diodni laser poseduju sposobnost dekontaminacije implantnih površina kao i stimulacija osteoblasta i fibroblasta koje omogućavaju produkciju kolagenih vlakana i adekvatno zarastanje tkiva.

Implantne površine prekrivene titanijumom imaju izuzetno malu moć apsorpcije, pri čemu ne dolazi do povećanja temperature.
Fotodinamska terapija koja se zasniva na konceptu fotohemijskog delovanja, primenom lasera i fotoaktivne materije. Fotodinamska terapija deluje selektivno na bakterijske ćelije, neoštećujući okolno tkivo domaćina.

Fotodinamska terapija i njena primena u stomatologiji

Fotodinamska terapija predstavlja pomoćno neinvazivno terapijsko sredstvo. Definiše se kao kiseonik-zavisna fotohemijska reakcija koja nastaje aktivacijom hemijske materije – fotoaktivne materije, pomoću svetlosti lasera niske talasne dužine (630-700 nm) u prisustvu kiseonika. Izlaganjem fotodinamskog sredstva svetlosti lasera, dolazi do stvaranja slobodnih radikala i slobodnog kiseonika, prouzrokujući fotohemijsko oštećenje i smrt ćelije.
Fotodinamska terapija se primenjuje kao dodatno terapijsko rešenje u tretmanu bakterijskih, virusnih i gljivičnih infekcija kako kod zdravog organizma, tako i kod organizma rezistentnih ili osetljivih na odgovarajuće lekove ili terapiju.
Fotohemijska reakcija nastaje kombinovanim delovanjem tri elementa: laserskog svetla odgovarajuće talasne dužine, fotoaktivne materije i kiseonika.
Svetlo koje aktivira fotoaktivnu materiju predstavlja vidljivo svetlo lasera male snage, specifičnih talasnih dužina. Aktivacija fotoaktivne materije najčešće se dešava emisijom crvenog svetla laserskog zraka. Ljudsko tkivo transmisuje efikasno crvenu svetlost koja prodire u tkivo od 0,5 do 1,5 cm, i pri tome limitira dubinu nekroze i/ili apoptoze ostvarujući terapijski efekat.
Postoje različite prirodne i veštačke fotoaktivne materije. Idealna fotoaktivna materija mora da deluje samo na ciljno tkivo ili ćelije izazivajući lokalnu toksičnost, pri čemu ne sme da deluje na udaljene organe i ćelije. Fotohemijska materija mora da ima fotofizičke, fotohemijske i fotobiološke karakteristike. To podrazumeva: visoko selektivnu akumulaciju; nisku toksičnost i brzu eliminaciju iz kože i epitela; maksimalnu apsorpciju; minimalne i niske širine transmisije kroz biološka tkiva; visok stepen produkcije slobodnog kiseonika in vivo; rastvorljivost u vodi, injekcionim rastvorima i krvnim derivatima; nemogućnost hemijske promene materije prilikom izlaganja svetlosti tokom skladištenja i čuvanja kao i efikasnost, dostupnost i ekonomičnost.

Opisane su različite generacije fotoaktivne materije čiji su osnovni sastojci triciklinski atomi. Najčešće primenjivane fotoaktivne materije su: derivati hematoporfirina (620-650 nm), fenotiazin hlorid: toluidin plavo i metilen plavo (620-700 nm), cianin (600-805 nm), derivati fitoterapika (550-700 nm), hitalocianines (660-700 nm).
Toluidin plava boja, daje ljubičastu prebojenost tkiva, bojeći granule u mast ćelijama i proteoglicin-glikozoaminoglicin u vezivnom tkivu.
Metilen plava materija predstavlja redoksi indikator. Ona je plava u oksidovanoj sredini, a kasnije smanjenjem oksidacije postaje bezbojna. Koristi se za identifikaciju displazija i prekanceroznih lezija mukoze.
Indocijanin green sa laserskim zračenjem talasne dužine 810 nm redukuje broj mikroorganizama na niskoj snazi – 300mV. Ovako mala snaga lasera omugućuje rad bez bola, bez anestezije i nisu potrebni antibiotici.

Comments are closed here.

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International