DT News - Serbia & Montenegro - Lepljenje fragmenta i nadogradnja frakturiranog maksilarnog centralnog sekutića

Search Dental Tribune

Lepljenje fragmenta i nadogradnja frakturiranog maksilarnog centralnog sekutića

Pacijent pre i posle intervencije
dr Irfan Ahmad, UK

dr Irfan Ahmad, UK

pon. 23 maj 2011

Sačuvaj

Akutna dentalna trauma je veoma česta među decom mlađom od 12 godina. Najčešće povređivani zubi su maksilarni sekutići, a prilikom traume dolazi ili samo do odlamanja gleđi, gleđi i dentina ili, u najtežim slučajevima do otvaranja komore pulpe, često bez frakture korena zuba.

Za razliku od relativno sporog procesa gubitka zubnog tkiva kao posledice karijesa ili abrazije zuba, akutna dentalna trauma predstavlja trenutni, često veoma bolni gubitak zdrave zubne supstance. Zatim, eksponiranje dentinskih kanalića komplikuje kako inicijalni, tako i dugoročni tretman povređenog zuba, značajno kompromitujući njegovu prognozu, zahtevajući dugotrajne periodične kontrole, čak i u slučajevima naizgled povoljnog ishoda lečenja.

Redosled terapijskih postupaka u lečenju akutne povrede zuba sastoji se iz očuvanja zdravlja zuba (health, H), zatim uspostavljanja funkcije zuba (funkction, F) i na kraju postizanje zadovoljavajuće estetike (aesthetics, A), što sve zajedno čini tzv. HFA trijadu. Savremeni kompozitni materijali i tehnike izrade direktnih kompozitnih restauracija omogućavaju potpunu rekonstrukciju morfologije zuba, kao i podražavanje optičkih svojstava (boja, translucencija, opalescencija, fluorescencija) prirodnih zuba, uz zadovoljavajuća mehanička svojstva. Prednost direktnih restauracija je u tome što su one minimalno invazivne, ne zahtevaju dodatno uklanjanje zdrave zubne supstance; međutim, ova tehnika je izuzetno osetljiva, iziskuje strpljivost i veoma precizno izvođenje. 

Klinički slučaj
Desetogodišnjem dečaku se dogodila sportska nezgoda koja je dovela do akutne dentalne traume centralnih maksilarnih sekutića. Frakturirani fragment levog centralnog sekutića je izgubljen, dok je fragment desnog sekutića pronađen na mestu nezgode. Pacijentu je pružena pomoć na mestu povređivanja, kao i na odeljenju hitne medicinske pomoći u lokalnoj bolnici, gde je proverena antitetanusna zaštita, a kompozitni materijal upotrebljen da bi se zalepio frakturirani fragment desnog centralnog sekutića i načinila nadogradnja na levom centralnom sekutiću (Slike 1-3).

Slika 1. Izgled zuba i lica, na kome se vidi inicijalni tretman dva maksilarna centralna sekutića nakon povrede zadobijene tokom sportske nezgode.
Slika 2. Preoperativno stanje, vidljive su obilne naslage dentalnog plaka, akutni gingivitis, zalepljen frakturirani fragment na desnom centralnom sekutiću i postavljena neadekvatna kompozitna nadogradnja na levom sekutiću.
Slika 3. Incizalni preoperativni izgled, gde se vidi odvojeni fragment desnog centralnog sekutića i predimenzionirana nadogradnja na levom centralnom sekutiću.

 

Pacijent se pojavio u mojoj ordinaciji nekoliko nedelja kasnije, žaleći se na lošu estetiku restauriranih zuba i tup bol u predelu vestibuluma u projekciji vrha korena levog centralnog sekutića. Intraoralnim pregledom je konstatovano prisustvo veoma loših ivica kompozitnih ispuna, neadekvatne boje i teksture. Pored toga, oralna higijena pacijenta je bila nezadovoljavajuća, sa velikim količinama plaka i kamenca, što je sve izazivalo akutni gingivitis. Levi centralni sekutić bio je blago bolno osetljiv na perkusiju, kao i na tople i hladne nadražaje. Na radiogramima su konstatovani značajni procepi između kompozitnog materijala i zubnih tkiva, što je omogućavalo prodor bakterija (Slika 4).

Slika 4. Retroalveolarni radiogram na kome se vide veliki defekti između kompozitne nadogradnje i preostalog zubnog tkiva, velike komore pulpe i nezavršen razvoj korena.

Periodontalni ligament je bio intaktan, nije bilo znakova frakture korena zuba i bio je prisutan tipičan nalaz čvrste kortikalne kosti, što je u skladu sa akutnom povredom zuba.

Inicijalni tretman
Pre razmatranja definitivnog tretmana, tokom inicijalnog tretmana status parodoncijuma i endodontski status zuba moraju biti pažljivo razmotreni. Procena stanja pulpe povređenog zuba je od presudne važnosti za plan terapije. Nakon nezgode, pacijent je tužan, uznemiren i psihički traumatizovan. Pored toga, šok koji izaziva fizička trauma često dovodi do prolazne analgezije ili parestezije nervnih vlakana zubne pulpe. Zbog toga, procena vitaliteta pulpe električnim ili termičkim testovima, koji su veoma subjektivni, daje nepouzdane rezultate. Osim toga, lažno negativan rezultat na ispitivanje vitaliteta povređenih zuba često se dobija zbog prolazne parestezije nervnih vlakana. S druge strane, moguće je dobiti i lažno pozitivan rezultat kada je već nastupila nekroza pulpnog vaskularnog snopa, kao posledica prisustva preostalih vitalnih nervnih vlakana koja su rezilijentnija u odnosu na nekrotična. Ovo može odložiti korektnu dijagnostiku i tretman povređenog zuba, često dovodeći do resorpcije korena zuba. Pouzdan i objektivan način za određivanje vitaliteta pulpe je pulsna oksimetrija. Pulsnom oksimetrijom se meri nivo saturacije krvi kiseonikom unutar zubne pulpe. Pulsni oksimetar se sastoji od svetlosno-emitujućih (LED) dioda dve talasne dužine (crvena svetlost 640 nm, i infracrvena svetlost 940 nm) i receptora za detektovanje spektralne apsorbancije oksigenovanog i deoksigenovanog hemoglobina zubne pulpe. Računar izračunava procenat saturacije kiseonikom, koji se kod vitalne pulpe kreće u opsegu od 75% do 80%, što je značajno niže u odnosu na vrednosti saturacije kiseonikom na mestima na kojima se ona uobičajeno meri (na jagodicama prstiju ili ušnoj resici, gde su ove vrednosti iznad 98%). Saturacija kiseonikom vitalnih zuba je niža u poređenju sa mekim tkivima zbog prisustva gleđi i dentina koji dovode do rasipanja LED zraka. Našem pacijentu izmerena je vrednost saturacije od 78%, što znači da je postojala adekvatna prokrvljenost čak i za potrebe eventualne regeneracije pulpe. U ovoj fazi i sa ovakvim dijagnostičkim nalazima smatralo se da endodontski tretman nije potreban.
Kako bi se smirili simptomi akutnog gingivitisa, izvršeno je uklanjanje supra- i subgingivalnih konkremenata i poliranje zuba, a pacijentu su data dodatna uputstva o održavanju oralne higijene. Uzimanje otisaka za izradu studijskih modela i laboratorijskog izrađivanja nadoknada u vosku je odloženo dok se ne popravi stanje potpornog aparata zuba.

Izrada laboratorijskog modela za izradu nadoknada u vosku i silikonskog ključa
Na sledećoj seansi, naredne nedelje, primećeno je da je došlo do smirivanja znakova inflamacije desni, ali je takođe uočeno da je došlo do odlamanja kompozitne nadogradnje na levom centralnom sekutiću i do njenog odvajanja od preostalog zubnog tkiva (Slike 5-7).

Slike 5, 6 i 7. Nakon uklanjanja konkremenata mekih naslaga i poliranja zuba, vidi se poboljšanje stanja desni, ali i odvajanje neadekvatne nadogradnje na levom centralnom sekutiću. Primećuju se jasno vidljivi mameloni i zakrivljene površine na incizalnoj površini zalepljenog fragmenta na desnom centralnom sekutiću.

Kako bi se sprečila bolna osetljivost zuba i invazija mikroorganizama, eksponirani dentin levog centralnog maksilarnog sekutića je nagrizan 37%-tnim rastvorom fosforne kiseline u trajanju od 20 sekundi, a neposredno nakon toga je aplikovan dentin-adhezivni sistem (OptiBond Solo Plus, Kerr). Stanje gingive se popravilo nakon primene profilaktičkih sredstava i preventivnih mera kojima je poboljšana oralna higijena pacijenta, i uzeti su otisci gornje i donje vilice korišćenjem preciznog, mekog otisnog materijala bez distorzije (AlgiNot FS, Kerr). Istovremeno su načinjenje referentne fotografije pomoću VITA Classic i VITA 3D Shade (VITA) sistema za analizu boje (Slike 8 i 9).

Slika 8. Zubi i lice pacijenta i VITA Classic ključ boja.
Slika 9. Zubi i lice pacijenta i VITA 3D ključ boja.

Otisci su izliveni u tvrdom gipsu i načinjeni su modeli za studije. Pacijent je zamoljen da donese fotografije iz perioda pre nezgode na kojima se vide njegovi zubi, koje su veoma vredan vodič za procenu anatomije zuba i smernica tehničaru za izradu restauracije na modelima u vosku.

Pacijent je imao izražen horizontalni preklop sekutića koji je iznosio 7 mm, što je očigledno položaj centralnih sekutića činilo rizičnim, stvarajući predispoziciju za povrede zuba (Slika 11).

Slika 11. Veliki horizontalni preklop čini centralne sekutiće vulnerabilnim na dentalnu traumu.

U dentalnoj laboratoriji na studijskim modelima izrađene su nadoknade u vosku odgovarajućeg oblika, veličine, vestibularne i palatinalne konture (Slike 12-17).

Slika 12. Frontalni izgled preoperativnog gipsanog modela.
Slika 13. Incizalni izgled preoperativnog gipsanog modela.
Slika 14. Frontalni izgled dijagnostičkih nadoknada izrađenih u vosku.
Slika 15. Desni lateralni izgled dijagnostičkih nadoknada izrađenih u vosku.
Slika 16. Levi lateralni izgled dijagnostičkih nadoknada izrađenih u vosku.
Slika 17. Incizalni izgled dijagnostičkih nadoknada izrađenih u vosku.

Izrađen je silikonski ključ od gustog adicionog silikona koji se koristi kao otisni materijal i on je odsečen u blizini incizalne ivice tako da postoji mali stepenik ispred i ispod palatinalne konture incizalne ivice čime bi se omogućila potpora za intraoralnu izradu direktne restauracije (Slike 18 i 19).

Slika 18. Frontalni izgled gipsanog modela sa nadoknadama u vosku i silikonskog ključa in situ.
Slika 19. Frontalni izgled gipsanog modela sa nadoknadama u vosku i palatinalni izgled. silikonskog ključa na kojem se vidi palatinalna anatomija sa incizalnim žlebom koji omogućava intraoralnu izradu nadoknade.

Izrada kompozitne nadogradnje na levom centralnom sekutiću
Izbor kompozitnog materijala
Dva su osnovna kriterijuma kojima se rukovodimo prilikom izbora odgovarajućeg kompozitnog materijala: zadovoljavajuća funkcija (u smislu dobre rezilijencije, kao i mehaničkih i termičkih svojstava) i estetika (mogućnost podražavanja dentina i gleđi, posedovanje kvalitetne translucencije, opalescencije i fluoresecencije). U ovom slučaju, novi materijal, Herculite XRV Ultra (Kerr), izabran je zbog svojih izvanrednih mehaničkih i optičkih karakteristika. Herculite XRV Ultra je nanohibridni kompozit koji predstavlja usavršenu verziju svog prethodnika, materijala Herculite XRV, koji je na tržištu prisutan više od dvadeset godina.
Atraktivna osobina nanokompozita je veoma mala veličina čestica punioca koja je za 25-75 nm manja u odnosu na mikrohibridne kompozite. Smanjenje veličine čestica punioca pruža odličnu estetiku omogućavajući visoki sjaj površine nakon poliranja, kao i povoljna optička svojstva, kao što su opalescencija i fluorescencija. Osim toga, Herculite XRV Ultra karakteriše se zadovoljavajućom otpornošću na habanje, otpornošću na pritisak i lom, dobrom zateznom čvrstoćom i otpornošću na sile fleksije. Takođe, poseduje osobine dobre adaptabilnosti, lakog modelovanja i tiksotropnosti. Zatim, dostupan je u širokoj paleti gleđnih, dentinskih i incizalnih nijansi za nanošenje u slojevima ili stratifikovanom tehnikom. Navedene tehnike se često koriste kako bi se smanjila polimerizaciona kontrakcija smanjivanjem C-faktora, i kombinovao veći broj različitih nijansi i karakterizacija boje i površine prisutnih i kod prirodnih zuba, kao što je na primer izrada incizalnih haloa, mamelona i translucentnih zona na površini zuba.
Klinička tehnika
Nakon dve nedelje simptomi bola u levom centralnom sekutiću su prestali (osetljivost na nadražaje i palpatorna bolna osetljivost), i nije bilo bolnog odgovora na blagu perkusiju. Pored preoperativne analize boje koja je ranije sprovedena koriščenjem ključa, male kuglice Herculite XRV Ultra incizalne gleđne A1 i dentinske A2 boje su direktno postavljene i polimerizovane na površinama zuba kako bi se omogućilo što preciznije slaganje nijansi (Slika 20).

Slika 20. Kuglice različitih nijansi Herculite XRV Ultra (Kerr) postavljene direktno na zub, a zatim polimerizovane.

Ovaj metod omogućava direktno poređenje boje postavljenih kompozitnih materijala sa bojom gleđi i dentina prirodnih zuba i odabir što adekvatnijih nijansi gleđnih i dentinskih boja kompozita. Zatim, postavljen je silikonski ključ na zube kako bi se potvrdila tačna lokacija i precizno naleganje (Slika 21). Izolacija je od krucijalne važnosti za uspeh kompozitnih restauracija i neophodno je da se one postavljaju u okruženju bez vlažnosti. Za postizanje suvog radnog polja dostupne su različite metode, uključujući postavljanje gingivalnog retrakcionog konca, postavljanje vaterolni, permanentna sukcija i koferdam. Neretko se za ove tehnike preporučuje upotreba koferdama, sa potpunom izolacijom pojedinačnih zuba (Slika22), i tzv. „split dam“ tehnika kojom se izoluju grupe zuba (Slika 23).

Slika 21. Silikonski ključ postavljen na odgovarajuće površine zuba kako bi se omogućilo korektno naleganje.
Slika 22. Potpuna izolacija svakog pojedinačnog zuba korišćenjem koferdama
Slika 23. “Split dam” tehnika koja se koristi da bi se izolovao čitav maksilarni frontalni segment.

Međutim, kada je u pitanju izrada nadogradnje na prednjim zubima, za koje je estetika od izuzetne važnosti, korišćenje koferdama može imati određene nedostatke zbog prekomerne dehidratacije zuba, što umnogome otežava tačnu procenu boje. Zbog toga je kod ovog pacijenta korišćen suvi retrakcioni konac koji je pažljivo plasiran u gingivalni sulkus kako bi apsorbovao tečnost gingivalnog sulkusa, zajedno sa vaterolnama i permanentnom sukcijom, i na taj način obezbeđeno je suvo radno polje. Ova tehnika je sprečila isušivanje zuba, omogućavajući preciznu procenu boje tokom slojevitog postavljanja kompozitne nadogradnje.
Nakon izbora boje kompozitnog materijala, verifikacije položaja silikonskog ključa i izolovanja zuba, zub je pripremljen za izradu kompozitne nadogradnje. Zalepljeni fragment na desnom centralnom sekutiću nije diran i služio je kao vodič da se što bolje rekonstruiše boja, oblik i karakterizacija površine nadogradnje na levom sekutiću (Slika 20). Nekoliko alternativa je predlagano što se tiče pripreme zuba, od predloga da se ne radi nikakva preparacija, da se učini demarkacija preparacije oblika polužleba do demarkacije preparacije oblika stepenika. U ovom slučaju, jednostavne 1 mm duboke komorice načinjene su na bukalnoj i lingvalnoj površini korišćenjem koničnog dijamantskog borera sa polukružnim vrhom (Slika 24). Preparisani zub je kondicioniran ortofosfornom kiselinom i blago posušen (ne presušen), a zatim je aplikovan OptiBond Solo Plus prema uputstvima proizvođača (Slike 25 i 26).

Slika 24. Preparacija širine 1 mm učinjena čitavom cirkumferencijom oko frakturne linije. Vidljiv je gingivalni retrakcioni konac mezijalno.
Slika 25. Kiselina je aplikovana na površinu zuba u trajanju od 20 sekundi korišćenjem “total-etch” tehnike.
Slika 26. Dentin-adhezivno sredstvo postavljeno na sve površine zuba i svetlosno-polimerizovano.


Postupak izrade kompozitne nadogradnje iz slojeva sastojao se od sledećih terapijskih postupaka:
Korak 1. Koristeći CompoRoller (KerrHawe SA), tanak sloj (1-1.5 mm) materijala Herculite XRV Ultra incizalne nijanse nanet je (Slika 27) i postavljen na silikonski ključ kako bi se dizajnirao palatinalni aspekt i incizalna ivica zuba. Nakon toga materijal je svetlosno-polimerizovan, bez pomeranja silikonskog ključa (Slika 28).

Slike 27 i 28. CompoRoller (KerrHawe) koriščen je kako bi se načinio tanak sloj (debljine 1-1.5 mm) incizalne nijanse i postavljen na silikonski ključ, koji je korišćen kao model i vođica za postavljanje palatinalnog incizalnog sloja, kao i da bi obezebedio izradu zuba odgovarajuće dužine.

Korak 2. Silikonski ključ je uklonjen. Izvršena je inspekcija palatinalnog i incizalnog sloja restauracije kako bi se uverili da on nije predimenzioniran i da ima dovoljno prostora za preostale slojeve (Slika 29), a nakon toga izvršena je svetlosna polimerizacija iz palatinalnog pravca.
Korak 3. Tanak sloj Herculite XRV Ultra dentinske nijanse A1 postavljen je na incizalnu ivicu, na mezijalne i distalne aspekte konture kako bi se izazvao efekat incizalnog haloa.
Korak 4. Korišćenjem pogodnog instrumenta, dentinska boja A2 korišćena je da bi se oponašalo prisustvo mamelona na fragmentu zuba desnog centralnog sekutića (Slika 31).

Slika 29. Uklonjen je silikonski ključ, oučljiv je inicijalni sloj buduće restauracije.
Slika 30. Tanak sloj dentinske boje postavljen je u mezijalnim, distalnim i incizalnim uglovima kako bi se simulirao efekat incizalnog haloa.
Slika 31. Okruglasti ručni instrument koničnog oblika korišćen za izradu dentinskih mamelona.

Korak 5. CompoRoller sa različitim nastavcima, na primer koničnog i cilindričnog oblika korišćen je da bi se izmodelovao pokrovni sloj u gleđnoj nijansi A1 (Slike 32,33 i 34).

Slika 32. CompoRoller sa koničnim vrhom za oblikovanje anatomije površine zuba.
Slika 33. CompoRoller sa cilindričnim nastavkom korišćen je da se izmodeluje površinska anatomija.
Slika 34. Efekat dentinskih mamelona proizveden je korišćenjem dentinske boje, i jasno je vidljiv sa mezijalnog aspekta pre nanošenja pokrovnog sloja gleđne boje.

Korak 6. Restauracija je završena izradom tankog pokrovnog sloja debljine 0,5 mm incizalne nijanse u incizalnoj trećini nadogradnje (Slika 35).

Slika 35. Završena restauracija sa tankim pokrovnim slojem incizalne nijanse na incizalnoj trećini nadogradnje.

Finalna obrada i modelacija odloženi su za nedelju dana. Ovo je omogućilo ponovnu procenu boje i karakterizacije površine i terapeutu i pacijentu. Neophodne izmene izvršene su pre nego što se pristupilo finiranju i poliranju. Izrada kompozitne nadogradnje procesom nanošenja većeg broja slojeva dug je i mukotrpan proces, koji zahteva veliku koncentraciju kliničara i izdržljivost pacijenta. Oba ova faktora doprinose umoru i gubitku koncentracije, tako da finiranje i poliranje nakon dugotrajnog tretmana nisu preporučljivi. Boja i izgled površine restauracije nedelju dana kasnije bili su zadovoljavajući, i sve je bilo spremno za korigovanje morfologije i završnu obradu teksture (Slike 36 i 37).

Slika 36. Nedelju dana kasnije, boja nadogradnje na levom centralnom sekutiću je zadovoljavajuća, a nadoknada je spremna za finiranje i poliranje.
Slika 37. Incizalni aspekt nadogradnje na levom centralnom sekutiću, nedelju dana kasnije (Na cervikalnom delu levog centralnog sekutića u blizini gingive prisutan je ljuspasti defekt nadoknade, koji je kasnije uklonjen).

Lepljenje fragmenta frakturiranog zuba
Lepljenje fragmenata frakturiranih zuba je konzervativni pristup kojim se čuva zdravlje, omogućava funkcija i obezbeđuje zadovoljavajuća estetika povređenih zuba. Ovaj pristup je posebno povoljan sa aspekta estetike jer se koristi deo prirodnog zuba čime se restaurira originalna morfologija i boja. Međutim, ukoliko je došlo do promene boje preostalih zubnih struktura zbog gubitka vitaliteta zuba, može postojati nesklad između boje zuba i zalepljenog frakturiranog fragmenta. U zavisnosti od količine preostalog zubnog tkiva, to najčešće ne predstavlja problem, jer su cervikalni delovi zuba uvek tamniji u odnosu na incizalne.
Klinička tehnika
Postupak lepljenja frakturiranog fragmenta sličan je izradi kompozitne nadogradnje “slobodnom rukom”, ali sa sledećim razlikama. Prvo, kompozitni materijal koji se nalazi na prelazu frakturiranog fragmenta i preostalih zubnih tkiva treba da bude potpuno neprimetan. Drugo, da bi se poboljšala otpornost sistema na lom (preostalo zubno tkivo/kompozit/frakturirani fragment) preporučljiva je rehidratacija frakturiranog fragmenta najmanje 30 minuta pre vezivanja sa kompozitnim sistemom.
Klinički postupak sproveden je na sledeći način:
Korak 1. Frakturirani fragment zuba je pažljivo uklonjen bez oštećenja zuba i fragmenta (Slika 38) i hidriran u sterilnim uslovima u trajanju od 30 minuta.
Korak 2. Silikonski ključ postavljen na zube, pruža potporu zubu i omogućava precizno postavljanje dislociranog fragmenta (Slika 39).

Slika 38. Uklanjanje frakturiranog segmenta desnog centralnog sekutića.
Slika 39. Nakon rehidratacije, fragment je korektno postavljen pomoću silikonskog ključa.

Korak 3. Retrakcioni konac postavljen je oko desnog centralnog sekutića, i zubni fragment i preostalo zubno tkivo su nagrizani i aplikovan je dentinski adhezivni sistem OptiBond Solo Plus. Tanak sloj Herculite XRV Ultra incizalne nijanse postavljen je na silikonski ključ kako bi se povezale zubne strukture i frakturirani fragment, a zatim je svetlosno polimerizovan. Silikonski ključ je zatim uklonjen, a pozicija fragmenta potvrđena i sa vestibularnog i sa palatinalnog aspekta (Slike 40 i 41).

Slika 40. Frontalni izgled fragmenta pričvršćenog za preostala zubna tkiva pomoću Herculite XRV Ultra incizalne nijanse.
Slika 41. Incizalni aspekt fragmenta pričvršćenog za preostala zubna tkiva pomoću Herculite XRV Ultra incizalne nijanse.

Korak 4. Zazor između zubnih struktura i fragmenta ispunjen je mešavinom dentinske boje A2 i gleđne nijanse A2, kako bi se obezbedio neprimetan prelaz boje svih struktura (Slike 42 i 43).

Slika 42. Frontalni izgled zalepljenog fragmenta za preostale strukture zuba. Zapaža se neprimetni prelaz boja.
Slika 43. Incizalni aspekt zalepljenog fragmenta za preostale strukture zuba. Uočava se da je ljuspasti defekt u cervikalnoj regiji u blizini gingive uklonjen (uporediti sa slikom 37).

Finiranje i poliranje
Završna faza izrade kompozitnog ispuna je finiranje i poliranje kojima se omogućava dugotrajnost nadoknade i bolja estetika. Proces finiranja kojim se omogućava visoki sjaj i odgovarajuća glatkoća površine (Ra) važna je ne samo zbog sprečavanja površinske diskoloracije, već i zbog očuvanja zdravlja zuba, smanjenjem akumulacije plaka i iritacije gingive. Zatim, poliranje je neophodno za postizanje dobre marginalne adaptacije, smanjenje mikrocurenja, očuvanje morfologije i okluzalnih kontakata zahvaljujući povećanom otpornošću materijala na habanje. Vrsta neorganskog punioca, veličina čestica i intenzitet sile koja se primenjuje utiču na mogućnost poliranja kompozitnog materijala. Dalje, razlika u čvrstoći između matriksa smole i čestica punioca, kao i stepen konverzije polimera takođe utiču na stepen površinske hrapavosti ispoliranog ispuna.
Ostali faktori koji utiču na finiranje su fleksibilnost i tvrdoća materijala koji se koriste za finiranje, sila koja se primenjuje, brzina i hlađenje rotirajućih instrumenata, kao i sama dužina trajanja procesa finiranja. Međutim, savremeni svetlosno-polimerizujući kompozitni materijali (na primer, kompoziti sa nanopuniocima) u kombinaciji sa rotirajućim instrumentima fine teksture omogućavaju dobijanje dugotrajne glatke teksture visokog sjaja relativno jednostavnom procedurom. Iako korišćenje celuloidnih acetatnih matrica ili Mylar tračica olakšava proceduru finiranja, većina kompozitnih nadogradnji koje se rade slobodnom rukom, zahtevaju proceduru finiranja i poliranja kako bi se uklonio višak kompozita i menjala morfologija i okluzija. Pored toga, površinski sloj čija je polimerizacija inhibirana kiseonikom zahteva uklanjanje kako bi se povećala tvrdoća površine kompozita i njena rezilijencija, te poboljšala estetika. Ali, postavlja se pitanje, koliko glatko je dovoljno glatko? Stepen mikromorfoloških nepravilnosti do kojih ispun treba da bude finiran podložan je debati. Postoje predlozi u literaturi da mikroskopske nepravilnosti na površini zuba treba da budu manje od kritičnog praga površinske nepravilnosti pogodne za bakterijsku adheziju, što iznosi Ra = 0.2 μm, ali postoje predlozi da ove nepravilnosti budu jednake mikroskopskim nepravilnostima koje inače postoje na površini zdrave gleđi. Drugi kriterijum za površinsku glatkost ispuna je njihov optički kvalitet. Ukoliko se želi postići optička glatkost, vrednosti Ra treba da budu manje od 1 μm, što je veoma blizu glatkoće prirodne gleđi koja iznosi od 0,3 do 0,5 μm.
Mnoge metode se predlažu za završnu obradu i poliranje kompozitnih restauracija, uključujući korišćenje većeg broja (16-30) tungsten-karbidnih borera, dijamantskih borera sa finim česticama (<25 μm), aluminujum-trioksidom presvučenih abrazivnih diskova, silikonskih i gumenih poena, diskova na koje se nanosi dijamantska pasta i nepunjena smola kao zaštitni površinski sloj restauracije. Vrsta sistema za poliranje zavisi od tipa kompozita, stepena poliranja koji je neophodan za odgovarajuću okluziju i estetiku, ali i od iskustva kliničara i njegovog poznavanja sistema koji koristi.
U principu, kompoziti sa mikropuniocima i nanopuniocima mogu biti polirani da visokog sjaja, za razliku od hibridnih i kondenzovanih formulacija ovih materijala. Ako ivice izrađene restauracije zahtevaju značajne izmene, poželjno je koristiti dijamantski borer (pre nego cilindrični karbidni borer), a zatim silikonske gumice, diskove i paste za poliranje. Nasuprot tome, ukoliko morfologija i površinska topografija zahtevaju tek neznatne modifikacije, idealno je završnu obradu započeti cilindričnim karbidnim borerima, a zatim koristiti silikonske gumice, diskove i paste za poliranje. Takođe, kondenzovani kompozitni materijali zahtevaju primenu abrazivnijih instrumenata u poređenju sa kompozitima sa mikropuniocima i nanopuniocima.
Klinička tehnika
U ovom slučaju korišćen je sistem za poliranje Hawe Composite Surface Treatment Kit (Kerr Hawe SA), koji čine OptiDisc, aluminijum-trioksidom presvučene interproksimalne tračice (Slika 44), cilindrični boreri za finiranje, HiLuster nastavci i četkice za dijamantske paste za poliranje.

Slika 44. Set diskova OptiDisc različite finoće sa interproksimalnom tračicom.

Klinička procedura je sprovedena na sledeći način:
Korak 1. Svi rotirajući instrumenti su korišćeni uz obilno kvašenje pri brzini koja nije prelazila 50000 obrtaja u minuti, a gingivalni retrakcioni konac je postavljen oko zuba kako bi se sprečila laceracija mekih tkiva. Višak kompozita je uklonjen, a anatomija ispuna redefinisana korišćenjem seta OptiDisc, počevši sa supergrubim diskom sa crnom oznakom u sredini, zaključno sa diskom srednje finoće sa plavom oznakom u centru. Diskovi su takođe korišćeni za kreiranje zakrivljenih površina na nadogradnji na levom centralnom sekutiću, vođeni istim anatomskim strukturama koje su prisutne na zalepljenom fragmentu na desnom centralnom sekutiću.
Korak 2. Labijalna i palatinalna topografija (talasastost) definisana je korišćenjem cilindričnih borera za finiranje i poliranjem HiLuster nastavaka.
Korak 3. Interproksimalni višak kompozitnog materijala je uklonjen, a ivice su zaobljene korišćenjem interproksimalnih tračica presvučenih česticama aluminijum-trioksida različite finoće.
Korak 4. Ispun je poliran korišćenjem dijamantske paste kako bi se postigao visoki sjaj i glatkoća.
Finirana i polirana restauracija ispoljava adekvatnu anatomsku formu; neprimetan je prelaz boje između kompozitne nadogradnje i zalepljenog frakturiranog fragmenta; prisutne su incizalne zakrivljenosti koje oponašaju izgled incizalne ivice desnog centralnog sekutića; restauracija je zadovoljavajuće svetla i odgovarajuće je teksture (Slika 45).

Slika 45. Finirana i polirana restauracija, korektne anatomije i površinske teksture, kao i neprimetni prelaz boje između preostalih zubnih struktura i kompozitne nadogradnje.

Pacijentu smo dali štitnik za zube i predložili termine kontrolnih pregleda, odnosno hitno javljanje ukoliko dođe do ispoljavanja simptoma pulpne patologije. Osim toga, savetovano je da se poboljša oralna higijena.
Postoperativni rezultati
Na slikama 46, 47 i 48 prikazani su postoperativni rezultati dve nedelje nakon tretmana.

Slika 46. Postoperativni izgled lica pacijenta ( uporediti sa slikama 2 i 5).
Slika 47. Incizalni aspekt postoperativnih rezultata (uporediti sa slikama 3 i 7).
Slika 48. Frontalni aspekt postoperativnih rezultata (uporediti sa slikom 1).

Primećuju se: besprekorno stanje gingive; korektna anatomska forma kompozitne nadogradnje na levom maksilarnom centralnom sekutiću; neuočljiv prelaz između kompozita i strukture zuba; dentinski mameloni u koronarnom delu nadogradnje centralnog levog maksilarnog sekutića i incizalni halo; opalescencija i translucencija incizalne ivice kojima se oponaša prirodni izgled zalepljenog fragmenta na desnom centralnom sekutiću. Važno je napomenuti da je kompozitna nadogradnja na levom centralnom sekutiću slična, ali ne identična desnom centralnom sekutiću. Klinički je veoma teško izraditi slobodnom rukom identične kompozitne restauracije, a s druge strane nije uobičajeno da postoje dva identična zuba u bilo kom individualnom zubiku, te insistiranje na što vernijem kopiranju postojećih zuba može rezultirati nadoknadom koja izgleda veštački, što se retko susreće u prirodi. Priroda je pre kreativna nego savršena. Najzad, sve protetske nadoknade i restauracije bi u širem smislu trebalo da se usklade sa postojećim stanjem zuba utapajući se neprimetno u okolne strukture.
Slike na kojima se vidi čitavo lice pacijenta pokazuju restituciju dentalne estetike koja je u potpunom skladu sa usnama (Slika 50).

Slika 50. Postoperativna fotografija čitavog lica pacijenta.

Zaključak
Akutna dentalna trauma je situacija koja je veoma stresna za pacijenta, a za kliničara može predstavljati veliki izazov. Nakon inicijalnog tretmana čiji su osnovni ciljevi da se ublaži bol i spreči mogućnost infekcije, nastoji se da se sačuva što je moguće više prirodnog, zdravog zubnog tkiva. Očuvanje zdravlja zuba, funkcije i estetike moguće je korišćenjem direktnih kompozitnih restauracija, a ovakav pristup je znatno manje invazivan u poređenju sa mnogim drugim tokom kojih se dodatno uklanja zdravo zubno tkivo i traumatizira već povređen zub. Nadogradnja „slobodnom rukom”, vođena silikonskim ključem, konzervativna je i mininimalno invazivna terapijska procedura, ali zahteva određeni stepen strpljenja i iskustva terapeuta, kao i spremnost pacijenta da sarađuje tokom dugotrajne restaurativne procedure. Sačuvani frakturirani fragmenti zuba koji se mogu iskoristiti, idealni su za rekonstrukciju prvobitne morfologije i estetike povređenog zuba.

 

 

Autor: dr Irfan Ahmad
The Ridgeway Dental Surgery
173 The Ridgeway
North Harrow
Middlesex, HA2 7DF
UK
Kontakt:iahmadbds@aol.com
Sajt: www.irfanahmadtrds.co.uk

 

 

 

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement