Primena različitih tipova kompozitnih materijala u direktnoj privremenoj restauraciji zuba - prikaz slučaja

Uvod
U svakodnevnom radu stomatolog često ima dilemu na koji način da nadoknadi izgubljeno tkivo krunice devitalizovanih zuba. Pored konvencionalnog, u praksi proverenog indirektnog metoda pomoću livene nadogradnje, poslednjih decenija sve više je u upotrebi direktna restauracija zubnog tkiva različitim, najčešće kompozitnim materijalima. Sve šira upotreba ove tehnike je omogućena stalnim poboljšanjima veze kompozitnih materijala za zubna tkiva. Veza materijala je jaka i otporna u dužem vremenskom periodu, a procedura postavljanja je jednostavnija i prilagođena da bude laka za svakodnevnu primenu. Ako su defekti kruničnog tkiva obimniji, dodatna retencija se ostvaruje unutar kanala korena pomoću kompozitnih kočića ojačanih vlaknima. Zahvaljujući adhezivnom cementiranju ovakvih kočića danas je dokazano da se pored retencije kompozitnih materijala postiže i izvestan stepen ojačanja oslabljenih zidova kanala korena devitalizovanih zuba. Dodatna pogodnost ovog načina restauracije je da se ona obavlja u jednoj poseti, bez dodatnih troškova laboratorijske izrade. Međutim, gore navedene činjenice ne znače da athezivno cementirani kočići ojačani vlaknima predstavljaju metodu izbora u svim situacijama kada je ustanovljena potreba za dodatnom retencijom unutar kanala korena. Cilj ovog rada je bio da prikažemo slučaj u kome je retencija unutar kanala korena postignuta na drugi način, ali su istovremeno iskorišteni i potencijali savremenih ojačanih dvojno-polimerizujućih kompozitnih materijala (core bild up) i klasičnih svetlosno polimerizujućih kompozita u kruničnom delu koji nije kontaminiran eugenolom.

Prikaz slučaja
Pacijentkinja stara 32 godine došla je na pregled i konsultaciju oko nadoknade zuba 46 koji je izvađen mnogo godina ranije. Analizom ortopantomograma (sl.1) ustanovljena je obimna periapikalna lezija oko zuba 47 koji je trebalo da bude jedan od nosača buduće fiksne nadoknade. Pacijentkinja nije bila spremna na ugradnju implantata na mestu zuba 46.

U cilju preprotetske pripreme odlučili smo se na retretman endodontski lečenog zuba 47. Posle uklanjanja prethodnog definitivnog punjenja zuba, ispiranja kanala rastvorom hipohlorita (PARCAN©,Septodont) postavljen je medikamentozni uložak na bazi kalcijum hidroksida (CALCIGEL, Prevest DenPro©). Nakon mesec dana kanali korena su definitivno opturirani metodom lateralne kondenzacije gutaperke uz upotrebu ACROSEAL© (Septodont) punioca.

Planiranje restauracije zuba je predstavljalo problem. Iako je zub imao očuvana četiri zida krunice (sl.2), pretpostavljeno je da bi se oni posle brušenja veoma istanjili ili potpuno nestali tako da smo se odlučili na primenu retencije unutar kanala korena. Međutim, prilikom uklanjanja prethodnog definitivnog punjenja kanala je utvrđeno da je ono u sebi sadržalo eugenol. Po mišljenju mnogih autora eugenolom kontaminirani kanal korena predstavlja kontraindikaciju za adhezivno cementiranje kočića ojačanih vlaknima. Iz tog razloga smo se odlučili za primenu metalnih kočića malog dijametra (NORDIN©, GOLD PLATED COMPOSITE SCREW POST), ali postavljenih u sva tri kanala. Na taj način smo maksimalno štedeli tkivo zuba i postigli dovoljnu retenciju kompozitnog materijala. Kočići su cementirani glas jonomer cementom (GC Fuji PLUS) koji je istovremeno predstavljao barijeru za prodor eventualno zaostalog eugenola iz kanala korena (sl.3). Tako su stvoreni preduslovi za uspešnu primenu dentin vezujućeg sredstva u kruničnom delu. Primenjeno je dvokomponentno samonagrizajuće dvostruko polimerizujuće dentin vezujuće sredstvo (GRADIA© CORE SELF-ETCHING BOND)(sl.4). Kod ovog sredstva nije potrebno nagrizanje i ispiranje tako da smo izbegli kvašenje glas jonomer cementa kojim su cementirani kočići. Želeli smo da budemo sigurni da je polimerizacija uspešno sprovedena i u dubokim delovima kaviteta, a i u onima koji su prilikom osvetljavanja led lampom ostali u senci metalnih kočića. Kao materijali za restauraciju su korišteni GRADIA© CORE ojačani kompozitni materijal za nadogradnje i G-enijal© Posterior (GC). Gradia CORE materijal je upotrebljen za popunjavanje kaviteta do nivoa na kome će se nalaziti okluzalna površina budućeg obrušenog patrljka(Slike 5 i 6). To je uradjeno zato što je to materijal koji je po svojim fizičko-hemijskim karakteristikama projektovan da može da bude zamenik za tkivo zuba na kome je planirana izrada krunice ili mosta. Drugi razlog je što je to materijal koji je dvostruko polimerizujući pa će sigurno biti polimerizovan i u delovima kaviteta do kojih svetlo polimerizacione lampe nedovoljno dopire. Treći razlog je što je njegova aplikacija iz kertridža sa mikrokanilom pogodna za primenu u kavitetu sa kočićima gde je teško postaviti materijale iz tube koji se štopuju nabijačima. Vrlo je važno da u restauraciji ne budu mesta koja su ispunjena vazduhom.

Preostali deo kaviteta je restauriran svetlosno polimerizujućim materijalom iz tube (G-aenial© Posterior) zato što je to materijal po svojim fizičko hemijskim karakteristikama predviđen za definitivne restauracije u bočnoj regiji (slike 7,8 i 9). Površina materijala je otpornija na sile koje nastaju prilikom mastikacije u odnosu na Core materijal, a njegova završna obrada dovodi do boljih funkcionalnih i estetskih rezultata (sl.10). Taj deo ispuna će biti uklonjen prilikom brušenja zuba za most, ali je ta procedura morala da bude odložena na duže vreme.

 

Želeli smo da odložimo brušenje zuba dok se ne uverimo da je retretman lečenja kanala korena bio uspešan. Vreme posle koga treba proceniti uspešnost lečenja inficiranog kanala korena je četiri godine. Za to vreme ovakav „sendvič kompozita“ bi trebao da odoli silama mastikacije i očuva integritet zuba, a posle klinički i radiografski utvrđenih povoljnih rezultata terapije on može biti obrušen i tako posluži kao nosač fiksnog protetičkog rada. U tom slučaju, na preostalom tkivu zuba će ostati kočići i GRADIA© CORE materijal tako da je zub spreman za protetičku rehabilitaciju.

Kontrola nakon godinu dana je pokazala i klinički i radiografski povoljne rezultate terapije. (slike 11 i 12)

Zaključak
Donošenje terapijskog plana često nije jednostavno. To se naročito odnosi na zube kod kojih je posle terapije potrebno vreme za ozdravljenje tkiva. Važno je i da se kombinuju optimalni terapijski postupci u svakom pojedinačnom slučaju ako je to potrebno. Izrada privremenog ispuna ili privremene krunice na duže vreme nije sigurno rešenje pogotovo kod devitalizovanih zuba sa većim gubitkom tkiva krunice. Potrebno je zub zaštiti od frakture tkiva, a u cilju očuvanja rezultata lečenja kanala korena je vrlo važno kvalitetno krunično zaptivanje endodontskog prostora.

Upotreba metalnih kočića u indikacijama u kojima nije važan estetski učinak nadogradnje može biti prihvatljiva. Njihovo postavljanje je jednostavnije (cementiraju se konvencionalnim cementima), a predstavljaju manje finansijsko opterećenje za pacijenta. Pored slabije estetike nedostatak metalnih kočića je i njihova rigidnost tako da oni lako mogu da dovedu do frakture korena, ako je debljina preostalog zubnog tkiva mala. Pored evidentnih mana, pravilnom upotrebom metalnih kočića u kombinaciji sa dobrim restaurativnim materijalima možemo izraditi sigurne i dugotrajne nadogradnje u određenim indikacijama. Njihova primena može biti metoda izbora kod devitalizovanih zuba punjenih preparatima za opturaciju koja u sebi sadrže eugenol. Klinička iskustva mnogih uglednih autora ukazuju da kod zuba čije je tkivo korena kontaminirano eugenolom nije indikovana primena kompozitnih athezivnih sistema.

Literatura:
1. In Vitro Evaluation of Ferrule Effect and Depth of Post Insertion on Fracture Resistance of Fiber Posts
R. Schiavetti, G. Sannino
Comput Math Methods Med. 2012; 2012: 816481. Published online 2012 December 2.
2. Current opinions concerning the restoration of endodontically treated teeth: basic principles
C Vrlan, B Dimitriu, V Vrlan, D Bodnar, I Suciu
J Med Life. 2009 April 15; 2(2): 165–172. Published online 2009 April 25.
3. Microtensile dentin bond strength of fifth with five seventh-generation dentin bonding agents after thermocycling: An in vitro study
Bruhvi Poptani, K. S. Gohil, Jaishree Ganjiwale, Manisha Shukla
Contemp Clin Dent. 2012 September; 3(Suppl 2): S167–S171.
4. Marginal Sealing Durability of Two Contemporary Self-Etch Adhesives
Maryam Khoroushi, Mahsa Mansoori
ISRN Dent. 2012; 2012: 204813. Published online 2012 April 29.
5. Evaluation of the sealing ability of resin cement used as a root canal sealer: An in vitro study
R Vinod Kumar, CS Shruthi
J Conserv Dent. 2012 Jul-Sep; 15(3): 274–277.
6. Shear bond strength of eugenol- and non-eugenol–based endodontic sealers to gutta-percha and dentin: An in vitro study
Shibu Thomas Mathew, Mithra N Hegde
J Conserv Dent. 2008 Jan-Mar; 11(1): 30–36.

O autoru:
Prim. dr Slobodan Anđelković diplomirao je na Stomatološkom fakultetu u Beogradu i specijalizirao na predmetu Parodontologija i oralna medicina. Sa objavljivanjem stručnih radova počeo je kao student i do danas je objavio preko pedeset radova. Od studentskih dana aktivan u srpskoj stomatološkoj periodici, kao jedan od osnivača i urednika studentskog lista „Kaninus“, bio je urednik časopisa „Stomatolog“ u dva navrata, a učestvovao je i u radu recenzionog odbora „Stomatološkog glasnika Srbije“. Održao više predavanja i radionica na stručnim skupovima u zemlji, a neke i u inostranstvu. Klinički je konsultant Kompanije GC. Član je „International College of Dentists“. Radi u privatnoj stomatološkoj ordinaciji u Beogradu.