Revaskularizacija nekrotične pulpe u predelu apeksa zuba nezavršenog razvoja korena

Pre dve godine prilično sam se mučio da savladam tehniku postavljanja adekvatnog MTA apikalnog čepa. Koristio sam sve postojeće MTA nosače i resorptivne barijere koje sam mogao pronaći na grčkom tržištu. Trebalo mi je vremena, ali sam na kraju uspeo da postavim nekoliko zadovoljavajućih apikalnih punjenja, i sada, uz postojeće iskustvo, u stanju sam da načinim adekvatnu apikalnu opturaciju MTA materijalom čak i bez korišćenja resorptivnih membrana (slike 1a - 1c).

 

Slika 1a. Preoperativni radiogram desnog centralnog maksilarnog sekutića sa privremenim kanalnim punjenjem pastom na bazi kalcijum-hidroksida koju je postavio ordinirajući stomatolog.
Slika 1b. Radiografski izgled korektno postavljenog MTA apikalnog čepa.

Slika 1c. Postoperativni radiogram sa kanalnim punjenjem i gutaperkom.

I upravo tada počeo sam da prikupljam informacije o tehnikama koje dovode do revaskularizacije nekrotičnog apeksa zuba nezavršenog razvoja korena. Prikaz slučaja koji je 2001. godine objavio Ivaja (Iwaya) sa saradnicima u časopisu Dental Traumatology, ponovo su opisali Bančs (Banchs) i Trope 2004. godine, što je radovima, koje su objavili sedamdesetih godina Nigard-Ostbi (Nygaard-Ostby) sa saradnicima i Skoglund sa saradnicima, dalo potpuno novi smisao. Kako dr Martin Trope navodi:„ Ukoliko je kanal uspešno dezinfikovan, obezbeđen nosač unutar koga može da urasta novo tkivo, a kanal adekvatno koronarno opturiran, do revaskularizacije zuba može doći kao što se to ponekad dešava kod avulziranih i replantiranih zuba nezavršenog razvoja korena“. Verujem da je ovo odličan opis procesa koji stoje u pozadini fenomena revaskularizacije. U rečima dr Tropea pronašao sam dovoljno informacija koje su mi bile neophodne da i sam pokušam.
Prikaz slučaja
Jednog kišnog jutra zazvonio je telefon u mojoj privatnoj ordinaciji. Ordinirajući lekar bio je veoma nestrpljiv da zakaže što raniji termin za svog pacijenta, jer se radilo o slučaju povrede zuba kod osmogodišnjeg deteta. Devojčicu sam primio na pregled istog popodneva. Dva dana ranije, u saobraćajnoj nezgodi, malu Marlenu udario je automobil. Na desnom gornjem centralnom sekutiću bila je prisutna fraktura gleđi i dentina, dok je levi centralni sekutić bio utisnut u alveolarnu kost, intrudiran (slike 2a i 2b). Desni centralni sekutić reagovao je na termičke nadražaje i davao pozitivan rezultat na ispitivanje vitaliteta električnim testom. S druge strane, nije bilo moguće izvršiti ispitivanje vitaliteta na intrudiranom levom centralnom sekutiću.

  

Slike 2a i 2b. Inicijalno kliničko stanje.

Plan terapije uglavnom je bio usmeren na zaštitu i očuvanje vitaliteta pulpe frakturiranog zuba nezavršenog razvoja korena, indirektnim prekrivanjem i postavljanjem kompozitnog ispuna, dok se kod intrudiranog zuba očekivala spontana reerupcija. Pacijentkinja je dobila savet da tokom nedelju dana koristi kašastu i tečnu hranu i sledeći termin je zakazan za mesec dana. Nažalost, devojčica se nije pojavila u zakazano vreme, već nakon godinu dana. U tom trenutku bile su prisutne dve fistule poreklom od povređenih centralnih sekutića, zubi nisu reagovali na termičke nadražaje, a ispitivanje vitaliteta električnim testom dalo je negativan rezultat za oba zuba. Nisu postojali značajniji parodontalni džepovi oko ovih zuba, što je utvrđeno sondiranjem (slike 3a - 3c). Istina, došlo je do potpune spontane reerupcije levog centralnog sekutića, ali je pulpno tkivo postalo nekrotično.

Slike 3a-3c. Godinu dana nakon inicijalnog tretmana.

Tada sam odlučio da pokušam da izazovem revaskularizaciju nekrotičnog apeksa ovih zuba nezavršenog razvoja korena. Plan terapije uglavnom se sastojao od postizanja adekvatne dezinfekcije širokih kanala korena ovih zuba, obezbeđivanja stvaranja koaguluma na apeksu i postavljanja MTA apikalnog čepa. Efikasna dezinfekcija kanalnog sistema je jedan od najvećih problema u endodonciji. U člancima koje su objavili Sato i Hošino sa svojim saradnicima opisana je uspešna dezinfekcija kanala korena zuba upotrebom triantibiotske paste. Efikasnost kombinacije metronidazola, ciprofloksacina i minociklina tokom postupka dezinfekcije kanala korena zuba opisao je i dokazao Vindli sa saradnicima. Međutim, minociklinska komponenta ove kombinacije u značajnoj meri prebojava dentin. Zbog toga, mnogi istraživači predlažu primenu biantibiotske paste (bez minociklina) ili korišćenje cefaklora umesto minociklina.
Tada sam smatrao da nije bezbedno da plasiram i ostavim antibiotsku pastu unutar kanala široko otvorenog korena zuba devetogodišnjoj pacijentkinji. Zbog toga, pokušao sam da postignem adekvatnu dezinfekciju samo ispiranjem kanala dvoprocentnim rastvorom hlorheksidin-diglukonata. Nakon aplikacije lokalne anestezije, sekutići su izolovani vaterolnama (Coltene/Whaledent) i načinjen je pristupni kavitet. Široki kanalni sistem desnog centralnog sekutića bio je u potpunosti nekrotičan. U levom centralnom sekutiću, međutim, bilo je prisutno nešto vitalnog tkiva pulpe u srednjoj trećini korena. Oba kanala korena ispirana su dvoprocentnim rastvorom hlorhekdidin-diglukonata. Tanki dentinski zidovi blago su obrađeni uz pomoć hedstrom turpije debljine 110. Finalno ispiranje sprovedeno je destilovanom vodom, a kanali su posušeni sterilnim papirnim poenima.
Sterilna K-turpija debljine 60 korišćena je kako bi se isprovociralo krvarenje na apeksu zuba. Samo na levom centralnom maksilarnom sekutiću uspešno je postignuto formiranje koaguluma do nivoa gleđno-cementne granice, a zatim je MTA postavljen u cervikalnom predelu, a nakon toga zub je restauriran kompozitnim ispunom. Na drugom sekutiću pokušaj provociranja krvarenja nije bio uspešan, te je plasiran MTA čep apikalno. Nedelju dana kasnije nije bilo više fistula, a devojčica je upućena svom stomatologu radi postavljanja definitivnih estetskih nadoknada (slike 4a i 4b).

 

Slike 4a i 4b. Postoperativni nalaz.

Godinu dana kasnije, pacijentkinja se javila na zakazani kontrolni pregled. Na radiogramu bili su prisutni znakovi periapikalnog izlečenja, povećanja debljine zidova korena zuba i produženja korena levog centralnog maksilarnog sekutića, što je govorilo u prilog tome da je došlo do revaskularizacije unutar kanala korena ovog zuba, te da je u njemu prisutno vitalno tkivo (slike 5a - 5c). Nažalost, prostor za postavljanje kočića na desnom centralnom sekutiću delimično je ostavljen neispunjenim. Pacijentkinja je poslata svom stomatologu na ponovni tretman i ponovno postavljanje definitivne restauracije.

Slika 5a. Postoperativni radiogram levog maksilarnog centralnog sekutića nakon pokušaja uspostavljanja revaskularizacije.
Slika 5b. Kontrolni radiogram godinu dana nakon intervencije na kom se primećuje uspešna revaskularizacija i zadebljanje dentinskih zidova korena zuba.
Slika 5c. Klinička slika nakon uspešno izvedene procedure revaskularizacije.

 

Zaključak
Istraživanja u oblasti revaskularizacije nekrotičnog apeksa otvorila su za mene veoma značajne vidike i pobudila veliko interesovanje. Naučio sam da je veoma važno napraviti razliku između procesa revaskularizacije i procesa regeneracije pulpe.
„Kada od „cara tražimo vrećicu zlatnika“ moramo da razdvojimo tretman zuba nezavršenog razvoja korena od svih istraživanja koja se bave stem ćelijama. Obe ove teme su značajne za navedenu problematiku, ali sa potpuno različitim ciljevima i različitim pristupima“ – ovo su doslovno reči profesora Larsa Spanberga u pismu uredniku naslovljenom „Carev nov koagulum“ (cloth - koagulum, odelo. Prim.prev) koje je objavljeno u časopisu Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology 5/2009. Profesor Spanberg nastavlja i navodi: „Postoji obilje indirektnih dokaza da će revaskularizacija nekrotične pulpe, odnosno prostora koji je pulpa zauzimala, dovesti do stvaranja fibroznog vezivnog tkiva sa prisutnom celularno/acelularnom depozicijom čvrstog tkiva na zidovima korena zuba.”
Nekoliko meseci kasnije, studija koju je na psima sproveo Vong sa svojim saradnicima pružila je direktne dokaze o značaju formiranja koaguluma kao matriksa za stimulaciju procesa revaskularizacije. U njihovim histološkim analizama dokazan je proces urastanja kosti unutar praznog prostora apeksa inficiranog zuba nezavršenog razvoja korena, kao i proces depozicije cementa na unutrašnjim zidovima kanala korena zuba, što je za posledicu imalo povećanje debljine zida.
Dalja istraživanja se verovatno već sprovode, kako bi se pronašao još pouzdaniji matriks za urastanje vitalnog tkiva u prostor nekrotičnog apeksa zuba nezavršenog razvoja korena. Dok se ne dođe do pouzdanog i potpuno predvidivog kliničkog protokola za izazivanje revaskularizacije, procedura koja je opisana u ovom članku može se bezbedno pokušati u većini kliničkih slučajeva. MTA apikalni čep uvek preostaje kao moguća alternativa, ukoliko ne postoje znaci regeneracije tkiva nekoliko meseci nakon inicijalnog tretmana.

Kontakt autora:
Dr Antonis Chaniotis
140 El. Venizelou Av.
Stoa Karantinou, 1st floor
176 76 Kallithea
Athens
Greece
antch@otenet.gr
www.endotreatment.gr

Beleška urednika: Ovaj članak prvobitno je štampan u časopisu Roots Vol. 7 No. 1, 2011. Lista referenci dostupna je kod autora.