Sistemski i dentalni faktori koji utiču na prognozu zuba

Najveći izazov u planiranju terapije je određivanje tačne prognoze oboljenja. U eri stomatologije zasnovane na dokazima, kliničke studije bazirane na ishodima lečenja primoravaju nas da preispitamo naše pristupe lečenju. Kada je u pitanju parodontopatija prognoza se uglavnom zasniva na predviđanju preživljavanja zuba. Određivanje prognoze kod pacijenata sa parodontopatijom je sastavni deo kliničke prakse parodontologa i direktno utiče na plan terapije u smislu lečenja, zadržavanja ili ekstrakcije parodontopatičnih zuba.
Prognoza za čitavu denticiju ili za pojedinačni zub je „dinamična“ i podložna je promenama ukoliko dođe do promena zdravstvenog stanja pacijenta ili motivacije i poboljšanja dentalnih faktora (kao što je na primer, poboljšanje održavanja oralne higijene).
Iako su mnogi postulati iz parodontološke literature validni, ipak je neophodno pridobiti nove informacije i koristiti nove tehnike kada se donosi odluka o tome da li zub treba zadržati ili ga ekstrahovati.
Ovaj članak se bavi prvenstveno razmatranjem razvoja prognostičke preciznosti, sa naglaskom na zadovoljstvu pacijenta kliničkim rezultatima i povoljnostima u finansijskom smislu.

 

Sistem za procenu parodontološke prognoze

Istorijski, prognoza parodontopatičnih zuba je bazirana na gubitku zuba. Nekoliko autora je dizajniralo i ispitivalo svoje prognostičke sisteme sa različitom uspešnošću, ali je nesumnjivo dokazano da je sistem baziran isključivo na gubitku zuba veoma nepouzdan kada se posmatra dugoročna prognoza.
Opšte prihvaćenu i najčešće korišćenu prognostičku klasifikaciju su izradili McGuire i Nunn. Ovaj sistem sadrži detaljnu analizu težine oboljenja u odnosu na pojedinačni zub, što je prikazano u tabeli 1.

Drugi sistem predstavili su Kwok i Caton, kojim se prognoza određuje na osnovu očekivane parodontalne stabilnosti. Prognoza se smatra „povoljnom“ kod onih zuba gde se lokalni i sistemski faktori mogu kontrolisati, a parodontalni status zuba može biti stabilizovan neophodnim parodontološkim tretmanom i održavanjem rezultata.
Kada se lokalni ili sistemski faktori delimično mogu kontrolisati, za ove zube se smatra da imaju „sumnjivu“ prognozu, iako parodoncijum može biti stabilizovan opsežnim parodontološkim tretmanom i održavanjem ukoliko se ovi faktori stave pod kontrolu.
Kod zuba sa nepovoljnom prognozom, lokalni ili sistemski faktori ne mogu se kontrolisati i do raspada periodontalnog ligamenta najverovatnije će doći i pored svih terapijskih mera i održavanja oralne higijene. Na kraju, kada je prognoza „beznadežna“, indikovana je ekstrakcija zuba.

Prognoza za čitavu denticiju nasuprot prognozi za pojedinačni zub
Prilikom davanja prognoze, mnogi faktori moraju biti uzeti u obzir. Ovi faktori se potom zajedno analiziraju i sintetišu u šemu za određivanje parodontološke prognoze. Iako su longitudinalne studije pokazale da i hirurški i konzervativni tretman doprinose očuvanju parodontopatičnih zuba, dugotrajna stabilnost zuba zavisi od velikog broja varijabli. Kao što je prikazano u tabeli 2, faktori koji utiču na celokupnu parodontološku prognozu obuhvataju uzrast, genetsku predispoziciju, oralnu higijenu, opšte zdravlje, pušenje, spremnost pacijenta na saradnju i ekonomske aspekte. Faktori od značaja za prognozu koji se tiču samog zuba obuhvataju gubitak pripoja, odnos krunice i korena, poziciju zuba u zubnom luku, prisustvo ili odsustvo parodontalnih lezija u furkaciji zuba i druge anatomske i restaurativne činioce.Ovi parametri se beleže u odnosu na prethodno kliničko iskustvo i tek onda procenjuje prognoza.

 

Prognoza za čitavu denticiju
Faktori koji moraju biti razmotreni prilikom ocenjivanja prognoze svih prisutnih parodontopatičnih zuba obuhvataju sledeće:
Životno doba. Literaturni navodi su saglasni da je prevalencija veća, a ozbiljnost parodontalnog oboljenja izraženija kod starijih osoba u odnosu na mlađu populaciju. Međutim, generalno posmatrano, kod starijih osoba je bolja prognoza za isti stepen oštećenja parodoncijuma u poređenju sa mlađom populacijom.
Kontrola plaka. Bakterijski plak je osnovni etiološki faktor koji se dovodi u vezu sa parodontopatijom. Sposobnost pacijenta da na adekvatan način održava oralnu higijenu i uklanja plak veoma je važna prilikom procene da li se oboljenje može zaustaviti ili je njegova progresija neminovna.
Pušenje. Osobe koje puše više od 10 cigareta dnevno mnogo su više izložene riziku od nastanka ozbiljnijih formi parodontopatije, kod njih je manje predvidiv individualni odgovor na inicijalni tretman i komplikovanija je reakcija na čitavu terapiju. Ukoliko su svi ostali činioci približnog intenziteta, pacijent koji nastavi da puši imaće lošiju prognozu u odnosu na nepušače i osobe koje su prestale da puše.
Dijabetes. Kod pacijenata sa dijabetesom više se javlja prevalencija parodontalnih oboljenja, kao i veći gubitak pripoja i kosti. Pacijenti sa dijabetesom, naročito oni sa loše kontrolisanim dijabetesom u principu će imati lošiju celokupnu prognozu parodontopatije u poređenju sa pacijentima koji nemaju dijabetes (Slika 1).

Slika 1. Nekontrolisani dijabetes tipa 2 kod pacijenta starog 42 godine
Genetika. Genetski faktori mogu imati veoma važnu ulogu u određivanju načina na koji domaćin odgovara na štetne nokse. Smatra se da genetski polimorfizam određenih gena zaduženih za imuni odgovor (na primer interleukini IL-1 i IL-10) može biti povezan sa sklonošću ka izraženijim formama parodontopatije u određenim populacijama.
Stres. Fizički i emocionalni stres, kao i zloupotreba opijata može uticati na sposobnost pacijenta da na adekvatan način odreaguje na preduzeti tretman.Nedavno sprovedena metaanaliza u literaturi govori u prilog tome da psihološki stres može dovesti do pogoršanja parodontopatije.
Spremnost pacijenta da sarađuje u tretmanu. Kliničar mora biti svestan sposobnosti i upornosti pacijenta u kontroli plaka kada određuje prognozu oboljenja. Što je bolja kontrola plaka, bolja je i dugoročna prognoza zuba. Ovo razmatranje je naročito važno prilikom kontrolnih pregleda nakon inicijalnog plana terapije i početnih uputstava o održavanju oralne higijene.
Ekonomski aspekti. Osobe sa ozbiljnom parodontopatijom često nisu svesne ovog stanja, što dodatno pogoršava prognozu. Kompleksni tretman pacijenta sa uznapredovalim i destruktivnim formama parodontopatije je veoma skup.

Prognoza za pojedinačne zube
Prognoza za pojedinačne zube određuje se nakon određivanja prognoze za čitavu denticiju i direktno zavisi od nje. Mnogi lokalni i protetski/restaurativni faktori imaju direktan uticaj na prognozu pojedinačnih zuba zajedno sa svim prisutnim sistemskim faktorima ili faktorima sredine.
Dokazano je da su gibitak pripoja, dubina parodontalnog džepa, parodontalne lezije na furkaciji, odnos krunice i korena, status fiksnih nadoknada i procenat gubitka kosti najznačajniji faktori za gubitak zuba.
Duboki parodontalni džepovi i gubitak pripoja. Duboki parodontalni džepovi i gubitak pripoja se dovode u vezu sa budućim raspadom periodontalnog ligamenta zbog ograničenog pristupa za održavanje oralne higijene, te oportunističkih promena u mikrosredini parodontalnog džepa koje pogoduju periopatogenima. Dubina džepa veća od 5mm stvara poteškoće za održavanje oralne higijene, otežava očuvanje zdravlja potpornih struktura zuba, a rezidualni plak i konkrementi su gotovo uvek prisutni.
Odnos krunice i korena. Odnos krunice i korena je takođe merilo gubitka pripoja, naročito u slučajevima kada zubi imaju kratke korenove. Primer na ovoj stranici prikazuje nepovoljan odnos krunice i korena, povezan sa razvojnom anomalijom kod pacijenta sa kratkim korenovima (Slika 2).

Slika 2. Kratki korenovi

Zahvaćenost furkacije korenova. Što je veći gubitak pripoja u zoni furkacije korenova, lošija je i dugoročna prognoza zuba. Zubi sa minimalno (klasa I) zahvaćenom ili potpuno očuvanom furkacijom u principu imaju dobru prognozu. Zubi sa potpunim gubitkom kosti u koronarnim delovima furkacije (klasa III) imaju lošiju prognozu, a regeneracija ovog tipa defekta nije predvidiva u većini kliničkih situacija. Zbog toga se kod zuba sa klasom III furkacije može očekivati nepovoljan ishod tretmana.
Anatomski faktori. Zubi kao što su maksilarni premolari koji imaju naglašene konkavitete na površini korena, takođe su teži za instrumentaciju i održavanje, pa zbog toga imaju lošiju prognozu u poređenju sa zubima sa relativno ravnim korenovima.
Labavljenje zuba. Dok neki autori smatraju da je povećano labavljenje faktor koji negativno utiče na preživljavanje parodontopatičnih zuba, drugi iznose dokaze da ne postoji povezanost između labavljenja zuba i ishoda parodontološkog tretmana. Nesporno je da je izraženo labavljenje zuba indikator njegove loše dugoročne prognoze.
Jatrogeni faktori (restauracije i protetske nadoknade). Predimenzionirane restauracije i neadekvatne krunice predstavljaju mesta akumulacije plaka i mesta povećane prevalencije parodontalnih lezija.
Uticaj faktora na rizik za progresiju oboljenja mora biti razmotren u zavisnosti od supragingivalne ili subgingivalne lokalizacije ovih faktora i na osnovu toga mora biti procenjena njihova prognoza.
Stanje fiksne nadoknade je merilo okluzalnog opterećenja, ali takođe i sposobnosti pacijenta da adekvatno održava oralnu higijenu.

Zaključak
Procena prognoze parodontopatičnih zuba zahteva sažimanje gotovo svih veština i znanja u umetnosti i nauci stomatologije. Prognoza parodontopatije može se podeliti na prognozu za sve zube zahvaćene oboljenjem, i na prognozu za pojedinačni zub.
Određivanje prognoze prvenstveno treba da bude zasnovano na naučnim principima i dokazanim činjenicama, što ima značajne prednosti u odnosu na zaključke zasnovane na kliničkom iskustvu, individualnim karakteristikama pacijenta ili sreći.
Određivanje tačne prognoze obolelih zuba ima i na prvi pogled neprimetan, ali za pacijenta veoma važan, ekonomski značaj. Tačna prognoza svih obolelih zuba ostavlja prostora kliničaru i pacijentu da odaberu odgovarajući plan terapije koji je zasnovan na očekivanom vremenu preživljavanja zuba.
Na primer, ukoliko većina zuba ima lošu ili neizvesnu prognozu, plan terapije može ići u pravcu ekstrakcije svih zuba i izrade totalnih zubnih proteza. Drugi pacijent sa istim stanjem zuba može biti motivisan za ugradnju implantata i fiksnih protetskih nadoknada.
Određivanje prognoze za pojedinačne zube, ili plan terapije koji podrazumeva izradu dentalnih implantata može podići nivo kompleksnosti tretmana sa dalekosežnim ekonomskim konsekvencama. Korišćenje prirodnih zuba kao nosača fiksnih protetskih nadoknada mora biti razmatrano do poslednjih instance.
Karakteristike pacijenta, kao što su opšte zdravstveno stanje, uticaj medikamenata, svest o značaju zdravlja zuba, itd. moraju biti opsežno razmotreni pre bilo kakvog tretmana i ponovno analizirani na svakom pregledu i na svakoj kontroli.
Određivanje prognoze parodontopatičnih zuba je razvojni i dinamičan proces. Zbog toga je razumno pokušati predvideti dugotrajnu prognozu, ali ponekad su neophodne ponovne procene, naročito ukoliko je u pitanju dugotrajni period lečenja.
Tako, ponovna procena prognoze preživljavanja zuba zapravo se odvija prilikom svake posete pacijenta.

 

O autorima:
• dr Belinda Brown-Joseph je upravnik parodontalne klinike i vanredni profesor parodontologije i oralne implantologije na Stomatološkom fakultetu Kornberg na Temple univerzitetu u Filadelfiji.
• dr Samia Hardan je docent na predmetima parodontologija i oralna implantologija na Stomatološkom fakultetu Kornberg na Temple univerzitetu u Filadelfiji.
• dr David L. Hoexter je klinički lekar i profesor parodontologije i implantologije na Stomatološkom fakultetu Kornberg na Temple univerzitetu u Filadelfiji i glavni urednik američkog izdanja Dental Tribune.
• dr Sebastien Dujardin je vlasnik privatne specijalističke parodontološke ordinacije u Lilu u Francuskoj.
• dr Jon B. Suzuki je profesor mikrobiologije i imunologije na Medicinskom fakultetu Temple univerziteta i profesor parodontologije i oralne implantologije na Stomatološkom fakultetu Kornberg na Temple univerzitetu u Filadelfiji.

Kompletna lista referenci dostupna je kod izdavača.

 

 

 

Tabela 1.
DOBRA PROGNOZA - Moguća kontrola etioloških faktora, dobra potpora periodontalnih struktura, mogućnost održavanja oralne higijene, spremnost pacijenta na saradnju
UMERENO DOBRA PROGNOZA - Gubitak pripoja 25%, furkacija klase I, moguće održavanje otralne higijene uz dobru motivaciju pacijenta
LOŠA PROGNOZA - Gubitak pripoja 50%, furkacije klase I i II
SUMNJIVA PROGNOZA - Gubitak pripoja veći od 50%, nepovoljan oblik korena zuba, indeks labavljenja veći od 2, konvergencija korenova
“BEZNADEŽNA” PROGNOZA - Neadekvatan pripoj, indikovana ekstrakcija zuba

 

Tabela 2.
OPŠTI FAKTORI (prognoza za čitavu denticiju): Životno doba / Kontrola plaka / Pušenje / Sistemska oboljenja / Genetski faktori / Stres / Saradnja pacijenta / Ekonomski aspekti

LOKALNI FAKTORI (prognoza za pojedinačne zube): Plak/konkrementi / Duboki džepovi i gubitak pripoja / Labavljenje zuba / Okluzalna trauma i parafunkcije / Plak retenciona mesta / Protetsko/restaurativni faktori