Taktilna percepcija u endodonciji

Kada je u pitanju taktilna percepcija, odnosno preciznost taktilnog osećaja dok se vrši obrada kanala korena zuba, većina kliničara će se složiti kako je potrebno da ona bude što veća. Ali, na šta mi konkretno mislimo kada govorimo o taktilnoj percepciji? Za mene, taktilna percepcija je mera do koje mi možemo precizno da odredimo sa čim se susreće vrh endodontskog instrumenta koji koristimo. Da li se vrh instrumenta susreće sa preprekom kao što je čvrsti zid kanala korena ili je zaglavljen u uzanom kanalu? Ili, da li je kanal u koji unosimo instrument okruglog ili ovalnog preseka?
Taktilna percepcija je u direktnoj funkciji dizajna kanalnog instrumenta i načina na koji se on koristi. Pretpostavljajući da je taktilna percepcija upravo onakva kakvom sam je ja definisao, logičan je zadatak analizirati koji dizajn instrumenata i koje tehnike obrade kanala koje koristimo poboljšavaju taktilnu percepciju. Jedno od polaznih zapažanja jeste to da će informacije prenete sa vrha kanalnog instrumenta biti znatno jasnije ukoliko se umanji efekat informacija koje se dobijaju sa čitave dužine kanalnog instrumenta. Ukoliko je kanalni instrument celom svojom dužinom u kontaktu sa različitim strukturama kanalnog sistema, informacije o tome šta se dešava na vrhu instrumenta postaju oskudnije.
U svetlu prethodnih razmatranja, K-turpija koja je dizajnira po principu 30 horizontalno orijentisanih navoja po dužini (slika 1) znatno će više dolaziti u kontakt sa strukturama zidova kanala u odnosu na K-proširivač koji ima 16 navoja više vertikalno orijentisanih (slika 2).

 

Ovde valja razjasniti sledeće: ako su i turpija i proširivač napravljeni od žice koja je u poprečnom preseku kvadratnog oblika, proširivač sa 16 navoja će ostvarivati 64 kontakta sa strukturama kanalnog sistema jer svaki navoj ostvaruje 4 kontaktne tačke (posledica kvadratnog preseka žice), dok će turpija sa 30 navoja ostvarivati 120 kontaktnih tačaka. Što je veći broj ovakvih kontaktnih tačaka, veći je i otpor dosezanju apikalnog dela kanala. Ukratko, povećani otpor duž kanalnog instrumenta smanjuje taktilnu percepciju onoga što se dešava na njegovom vrhu. Povećanje broja navoja ili sečiva povećava broj kontakata kanalnog instrumenta sa zidovima kanala i smanjuje taktilnu percepciju, dok horizontalna orijentacija navoja ili sečiva rezultira time da instrument samo dodiruje dentin, a ne seče ga ukoliko se koristi u preporučenom smeru, smeru kazaljke na satu. Dizajn turpije je sličan zavrtnju i taktilna percepcija o tome šta se dešava na vrhu instrumenta je znatno manja u odnosu na čitavu dužinu instrumenta. Dok je zadatak zavrtnja da se zašrafi, to svakako nije cilj endodontskog instrumenta, i horizontalni navoji prisutni dužinom turpije su kontraproduktivni kada se ima u vidu cilj koji stomatolog želi da postigne.
Idealna taktilna percepcija pruža informacije stomatologu o tome kada je instrument došao do čvrstog zida. Kliničar pravi razliku između ovog tipa kontakta i kontakta koji vrh kanalnog instrumenta ostvaruje kada je zaglavljen u uzanom kanalu, u odnosu na otpor koji instrument pruža na izvlačenje. Ukoliko nema otpora, to govori u prilog tome da je instrument u kontaktu sa čvrstim zidom. Neposredni otpor je znak da je stomatolog najverovatnije stigao u uzani kanal koji će dozvoliti dublje prodiranje instrumenta, bilo korišćenjem tehnike okretanja instrumenta u smeru kazaljke na satu, bilo korišćenjem mašinskih instrumenata i kolenjaka koji istovremeno ima i normalan i obrnut hod u iznosu od 30 stepeni. Naglašavam reč neposredni jer će čvrsti zid u koji oštri instrument više puta upire posle izvesnog vremena pružati otpor, pošto će ovi ponavljani kontakti dovesti do stvaranja fausse route-a, greške koju kliničar želi da izbegne od samog početka.
Znajući da je naišao na čvrsti zid kanala kao prepreku, stomatolog treba da izvuče instrument, zakrivi vrh instrumenta i pokuša da ručno prođe prepreku. Kada je jednom prođe, stomatolog ostavlja instrument na novoj postignutoj dužini, povezuje ga kolenjakom izbalansiranog hoda u oba smera i na taj način se doseže apeks zuba. Jasno je da nešto više vertikalno orijentisanih navoja povećavaju taktilnu percepciju. Manje navoja takođe čine instrument lakšim za rukovanje, što ga dodatno čini i fleksibilnijim, a to je jedno od svojstava koje takođe poboljšavaju taktilnu percepciju.
Postavljanje ravne površine čitavom dužinom kanalnog instrumenta poboljšava taktilnu percepciju smanjujući broj kontakata po dužini, što čini instrument još fleksibilnijim. Na taj način broj od 64 kontakta se smanjuje na 48 (Slika 3).

Sečivni vrh je još jedna mogućnost koja može doprineti boljoj taktilnoj percepciji. Za razliku od tupog vrha koji utiskuje pulpno tkivo, sečivni vrh kroz njega prodire. Ne postoji mogućnost da se sečivnim vrhom napravi fausse route jer se ili koristi pažljiva ručna instrumentacija ili balansirana instrumentacija već opisanim kolenjacima.
Ukoliko se instrumenti navedenog dizajna koriste na ovde opisani način za čitavu instrumentaciju kanalnog sistema, taktilna percepcija neće biti kompromitovana ni u jednoj fazi tretmana. Uporedimo ovaj pristup sa metodom u kojoj se prvo koriste K-turpije, a zatim rotirajući NiTi instrumenti. K-turpije su veoma loše sa aspekta taktilne percepcije jer dolaze u kontakt sa strukturama kanalnog sistema u velikom broju tačaka. Njihovi horizontalno orijentisani navoji su dizajnirani tako da se ušrafe pre nego da seku, a veliki broj navoja koji je nastao uvrtanjem žice, instrument čini krućim, što je veoma nepovoljno po taktilnu percepciju. Rotirajući NiTi instrumenti se danas obično koriste u „crown-down“ tehnici, gde je osnovni cilj odrediti granicu otpora dužinom kanala, a ne na njegovom vrhu. Zapravo, vrhovi ovih NiTi rotirajućih instrumenata ne dosežu apeks sve dok instrumentacija kanala nije skoro završena, a dijametar apikalne preparacije retko kad premašuje onaj dijametar koji je postignut K-turpijama. Kada rotirajući NiTi instrumenti obrađuju apikalni deo kanala u širem dijametru nego što je to postignuto K-instrumentima, kod zakrivljenih kanala verovatnoća loma instrumenta zbog prevelikog torzionog napona i zamora materijala raste.
Proširivači ne samo da obezbeđuju više informacija o tome da li je vrh instrumenta u kontaktu sa čvrstim zidom ili zaglavljen u uzanom kanalu, već se njihovim korišćenjem može napraviti razlika između okruglog i ovalnog kanala. Oni koji preporučuju upotrebu NiTi instrumenata su daleko odmakli u razmatranjima kako bi objasnili do kog obima treba obraditi apikalni deo kanala korena, koristeći termine kao što su „određivanje dimenzija“ (tuning) i „širenje“ (gauging), gde je obim apikalne preparacije određen prisustvom čistih opiljaka dentina na navojima rotirajućih instrumenata. Prvo se uočavaju dentinski opiljci na instrumentima (tuning), a kanal se obrađuje dok ovi opiljci ne postanu čisti (gauging). Ukoliko se na navojima rotirajućih instrumenata nalaze čisti opiljci dentina, oni koji zastupaju upotrebu NiTi rotirajućih instrumenata smatraju da su kanali adekvatno obrađeni čitavom cirkumferencijom.
Ipak, iz dva razloga oklevam da prihvatim „tuning“ i „gauging“ kao efikasne i predvidive procedure. Prvo, u literaturi je jasno dokazana visoka prevalencija kanala koji su u poprečnom preseku svog apikalnog dela ovalni, a ne okrugli1-3. Drugo, simtričnim instrumentima, kao što su to svi NiTi rotirajući instrumenti nemoguće je napraviti razliku između ovalnog i okruglog oblika u apikalnom segmentu. To je moguće učiniti samo asimetričnim instrumentom, sa jednom ravnom površinom koja se pruža čitavom dužinom instrumenta (slika 4).

Kada simetrični instrument prilikom obrade stvara dentinske opiljke, to može značiti da se ovi opiljci dobijaju samo sa onih zidova koji se nalaze u području manjeg dijametra ovalnog preseka kanala, bez ikakvih informacija o tome šta se dešava u području većeg dijametra. U literaturi se mogu pronaći podaci da u slučajevima kanala ovalnog poprečnog preseka manji dijametar iznosi tek jednu trećinu, ili čak jednu petinu većeg dijametra3. Oni koji koriste rotirajuće NiTi instrumente ne mogu imati infirmacije o ovome i neće preduzeti neophodne korake kako bi se prilagodili zadatoj situaciji.
Imajući u vidu smanjenu otpornost NiTi rotirajućih instrumenata na lom sa povećanjem dijametra vrha instrumenta, razumno je smatrati manje preparacije kao adekvatne za obradu i irigaciju kanala. Međutim, ima mnogo dokaza koji ne idu u prilog ovom stavu. Sa praktičnog aspekta, najmanja apikalna preparacija koja omogućava efikasnu irigaciju je ona dimenzija 30, dok je preparacija dimenzija 35 ona koja se preporučuje. Postoje brojne studije u kojima je pokazano da je stepen apikalne preparacije u obrnutoj srazmeri sa brojem bakterija, a smanjen broj bakterija u apikalnom segmentu je usko povezan sa većim uspehom čitavog endodontskog tretmana (Slike 4,5).

Iz navedene diskusije, očigledno je da dobra taktilna percepcija nudi kliničarima mogućnost da naprave razliku između situacije kada je instrument naišao na čvrstu prepreku i situacije kada je zaglavljen u uskom kanalu. U prvom slučaju nema nikakvog otpora prilikom izvlačenja instrumenta, dok se u drugom slučaju ovaj otpor javlja. Ukoliko nema otpora, stomatolog bi trebalo da odmah izvuče instrument, napravi krivinu na njegovom vrhu i pokuša da prođe prepreku ručno. Pravljenje ove razlike je ključno za izbegavanje stvaranja fausse route-a. Sečivni vrh proširivača sa manje navoja u kombinaciji sa ručnom tehnikom, ili korišćenjem balansiranih nasadnika sa oba hoda veoma lako doseže apikalnu konstrikciju. Zatim se ova dužina prebacuje za 0.5mm kako bi se obezbedila sigurnost tokom faze oblikovanja, što za uzvrat instrument održava centriranim i smanjena je mogućnost transportacije kanala6. Instrumentacijom kanala 0.5mm preko apikalne konstrikcije korišćenjem instrumenta dimenzija 25, kanal je u predelu apikalne konstrikcije obrađen do dimenzija instrumenta 35, i do dimenzija 40 1mm koronarnije od toga. Koronarni segment iznad može biti obrađen instrumentima koničnosti 25/06, bez promene oblika kanala, obezbeđujući prostor dovoljno širok da bi se sprovela adekvatna irigacija pomoću NaClO, kojom se hemijski razgrađuje onaj debris koji nije uklonjen mehaničkom obradom. Izostanak promene oblika kanala je posledica korišćenja balansirane sile kojom se ručni instrument plasira prema apeksu u smeru kazaljke na satu. Na sličan način, opisani kolenjaci oponašaju ovaj isprobani i potvrđeni pokret ručnih instrumenata održavajući instrumente centriranim dok prolaze kroz zakrivljene kanale.
Rotirajući NiTi instrumenti koriste kretnje koje nikada ne mogu obezbediti informacije o tome šta se dešava na vrhu instrumenta. Kada se koriste rotirajući NiTi instrumenti, sve informacije o apikalnoj anatomiji kanala su dobijene korišćenjem K-instrumenata, koji su dizajnirani na način kao što je pokušano da se objasni u ovom članku - koji je inkompatibilan sa oblikovanjem kanala bez promene njegovog oblika, i kojima je često nemoguće tačno proceniti apikalnu anatomiju; te se ponekad stiče pogrešan utisak da su kanali uži nego što zapravo jesu.
Proširivači sa manjim brojem navoja se koriste na način koji omogućava njihovu dugotrajnu upotrebu, praktično eliminišući mogućnost loma instrumenta, dajući stomatologu znatno pouzdanije informacije potrebne za odluku do koje širine treba treba obraditi kanal, sa mogućnošću da se koriste i kao ručni i kao mašinski instrumenti. Njihovo korišćenje na ovaj način nalazi sve veću podršku u stručnoj literaturi u kojoj je dokazano da je moguće postići bolje rezultate u poređenju sa korišćenjem NiTi rotirajućih instrumenata, dok je cena niža za 90%. Zbog toga ne iznenađuje činjenica da ovaj alternativni pristup privlači sve veću pažnju. Klinički slučajevi su prikazani na slikama 5,6 i 7.

Za više informacija u vezi sa ovim izuzetno efikasnim i bezbednim pristupom, molim vas da me kontaktirate na mom besplatnom online forumu, www.endomailmessageboard.com

 

Autor:

dr Barry Lee Musikant
Primedba urednika: Lista referenci dostupna je kod izdavača