Terapijska rešenja nanohibridnim kompozitima koja pacijenti vole

Diplomirao sam na stomatološkom fakultetu 1977. godine. U to vreme mogućnosti primene adhezivnih dentalnih sistema tek su počele da se pojavljuju. „Caulk Nuvafil“ prvi je svetlosno polimerizujući materijal kojeg mogu da se setim, a koji se značajnije primenjivao u Americi. Po prvi put u svojoj kliničkoj praksi mogao sam svojim pacijentima da ponudim rešenje koje će u značajnoj meri smanjiti količinu zubne supstance koja mora biti uklonjena za postavljanje ispuna.
Oko 1982. godine, dr Badi Moper (Dr Buddy Mopper) stvorio je ,svojim pionirskim radom na umetnički način, dugotrajne restauracije direktnom izradom kompozitnih ispuna. U međuvremenu, dr Džon Kanca (Dr John Kanca) ostvario je značajan doprinos što se tiče razumevanja procesa nagrizanja i dentinskih adhezivnih sredstava. Povećanje jačine, snage i dugotrajnosti adhezivne veze u kombinaciji sa kompozitnim smolama, koje su bile veoma slične strukturama zuba što se boje i čvrstoće tiče, dovelo je do naglog razvoja minimalno invazivnih tehnika u stomatologiji, čije blegodeti i danas koristimo.
Terapijske opcije koje do tada nisu bile moguće postale su rutinske i favorizovane. Danas je izrada direktnih kompozitnih restauracija intervencija koju najčešće sprovodim u svojoj stomatološkoj ordinaciji, a koju od mene traže pacijenti. Pacijente privlači ideja minimalno invazivne restauracije prirodnog izgleda kojom su očuvana i fizička svojstva zuba.
Kompozitni materijali nastavljaju da se razvijaju. Dodavanjem manjih nanočestica čvrstim hibridnim formulacijama poboljšana je mogućnost poliranja ispuna i olakšano rukovanje materijalom. Na taj način nastala je nova vrsta hibridnih restaurativnih materijala. U poslednjih šest godina, nanohibridni kompoziti su moji standardni kompozitni materijali, a omiljeni komercijalni brendovi Premise (Kerr), Herculite Ultra, kao i Nano (Cosmedent).
Ovi materijali ne nabiraju se prilikom postavljanja, što omogućava veoma lako završno oblikovanje. Koristim ih već šest godina. Ne postoji problem sa retencijom ispuna, bolje se poliraju u odnosu na klasične hibridne formulacije, izgledaju prirodnije, manja je retencija plaka, što praktično znači da su ovi materijali doprineli dugotrajnosti i boljoj estetici kompozitnih restauracija.
Sa idealnim balansom transparentnosti i svojstvom stapanja boja sa okolnim strukturama, mogu da načinim restauracije kojima su moji pacijenti oduševljeni, često korišćenjem samo jedne boje. Ovi materijali praktično upijaju boju susednih zubnih struktura čineći da se ispun po boji neprimetno spaja bez uočljive granice ispun-gleđ. Pacijentima se izuzetno dopada ovo svojstvo kojim materijal oponaša prirodna zubna tkiva.
Posmatranje uspešnih kompozitnih restauracija na kontrolnim pregledima pacijenata, tokom mog tridesetogodišnjeg radnog iskustva, omogućava mi da s pravom ponudim ovu terapijsku opciju pacijentima za indikacije koje se kreću u rasponu od minimalnih ispuna do kompletnih zubnih nadogradnji. Moje ubeđenje zasnovano na kliničkom iskustvu jeste to da kada koristimo nanohibridne kompozitne materijale u kombinaciji sa dentin adhezivnim sistemima vrhunskih performansi, koji ostvaruju vezu i sa dentinom i sa gleđi, kao rezultat dobijamo restauraciju izuzetne dugotrajnosti, pri čemu je uklanjanje zdravih zubnih struktura svedeno na minimum, zub je dodatno ojačan i omogućen je prirodni izgled nadoknade.
Bez obzira na sve, i dalje postoji određeni stepen oklevanja među kliničarima da koriste kompozitne materijale u restauraciji bočnih zuba. Mnogi stomatolozi iznose probleme prebojenih margina, loma nadoknade i postoperativne osetljivosti kao razloge za svoj stav. Želeo bih da se pozabavim navedenim problemima na sledeći način: prikazivanjem kliničkih slučajeva koji pokazuju zbog čega sam zadržao svoj entuzijazam u vezi sa terapijskim opcijama i rezultatima koje mogu pružiti svojim pacijentima korišćenjem nanohibridnih kompozitnih materijala.
Slučaj 1
Pacijent je student. Analizom radiograma konstatovano je prisustvo karijesnih lezija na proksimalnim i okluzalnim površinama drugog donjeg levog premolara i prvog i drugog donjeg levog molara. Kao terapijsko rešenje odabrane su minimalno invazivne direktne kompozitne restauracije kako bi se obezbedila što bolja retencija i dugotrajnost ispuna.
Odgovarajuća izolacija radnog polja ključna je za sprečavanje kontaminacije i uspešnost procesa adhezivnog vezivanja, i ostvarena je korišćenjem koferdama. Karijes, kao i patološki promenjeno zubno tkivo su uklonjeni (slika 1).

I dalje preferiram korišćenje „rinse-etch“ adhezivnog sistema, jer omohućava maksimalno nagrizanje gleđi, i kondicioniranje čitave površine zuba. Po mom mišljenju, odgovarajuća izolacija, čišćenje i nagrizanje temelji su dobrih performansi svakog adhezivnog sistema.
U ovom slučaju korišćen je dentin adhezivni sistem „etch/rinse“ četvrte generacije koji se sastoji iz više bočica. Odgovarajuća aplikacija, prema uputstvima proizvođača, i čekanje da ispari acetonsko/alkoholna komponenta prajmera omogućavaju maksimalnu adheziju i rutinskom primenom ne bi trebalo da izazivaju bilo kakvu postoperativnu osetljivost.
Po mom mišljenju, korišćenje adhezivnih sistema trebalo bi da rešava problem postoperativne osetljivosti, a ne da ga stvara. Ključna svojstva smolastog matriksa i restaurativnog materijala su dobro proksimalno adaptiranje i mogućnost oblikovanja. Kompozitni materijal Kerr Promise, koji je po svojoj strukturi nanohibridni restaurativni materijal, dodavan je u slojevima i adekvatno svetlosno polimerizovan. Moji omiljeni sistemi za svetlosnu polimerizaciju su Kerr Demi i Valo LED (Ultradent).
Polimerizacija je izvršena, a zatim je usledilo korigovanje oblika, poliranje i ponovno zalivanje ivica ispuna. Postoperativna fotografija koju sam odabrao, a koja je načinjena na kontrolnom pregledu pet godina nakon postavljanja ispuna, u potpunosti objašnjava zbog čega imam apsolutno poverenje u dugotrajni uspeh prilikom korišćenja ovih sistema (slika 2).

Ovaj rezultat moguće je rutinski očekivati sa proizvodima i tehnikama koje mi koristimo i on ilustruje i dokazuje da kompozitne restauracije možemo sasvim pouzdano koristiti na bočnim zubima.
Pacijentima sa dopada prirodni izgled njihovih ispuna, a prija im i komfor koji pružaju nadoknade koje su dobro adaptirane korišćenjem dentin adhezivnih sistema i direktnih kompozitnih restauracija.
Slučaj 2
Budući da sam u prvom slučaju ilustrovao očekivani dugotrajni uspeh direktnih kompozitnih restauracija, sada ću se pozabaviti problemom zamene bočnog kompozitnog ispuna koji je bio neuspešan nakon relativno kratkog vremenskog perioda. Izložiću svoja zapažanja o tome šta mislim da su bili verovatni razlozi neuspeha kompozitnog ispuna.
Pacijentkinja je upućena u našu ordinaciju sa ispunom na gornjem levom prvom molaru za koji nam je ona dala podatak da je star između 3 i 4 godine. Zub je bio blago bolno osetljiv.
Fotografije stanja pre intervencije (slika 3) prikazjuju veliki kompozitni ispun koji nije odgovarajuće ivično nalegao i koji je počinjao da se odlama. Primećuje se zjap između ivica ispuna i zuba i lom duž površine gleđi. Verujem da je kontaminacija zuba tokom tretmana i/ili korišćenje adhezivnog sistema, koji nije na odgovarajući način kondicionirao površinu gleđi, dovela do toga da ispun ne bude odgovarajuće adaptiran uz ivice kaviteta.

Kada smo započeli sa uklanjanjem ispuna, veliki komad veoma se lako odvojio, što govori u prilog tome da adhezivna veza nije ni bila ostvarena (slika 4). Primećuje se velika količina karijesnog dentina i sloj glas-jonomernog materijala koji je postavljen kao podloga, kako bi se sprečilo mikrocurenje, karijes i postoperativna osetljivost. Dalje uklanjanje karijesnog zubnog tkiva ostavilo nam je minimalnu količinu zubne supstance za izradu restauracije (slika 5).

    U ovom trenutku bih vas zamolio da razmislite o tome koje su nam opcije na raspolaganju da rešimo problem sa kojim smo se suočili. Smatrao sam da postoje tri različite mogućnosti koje mogu ponuditi pacijentkinji.
Jedna mogućnost bila je ta da sprovedem endodontski tretman, postavim kanalnu nadogradnju i načinim overlej kao definitivni ispun. Smatrao sam da je ovo dobro rešenje, ali njegova cena spram očekivanog trajanja nadoknade za pacijentkinju nije bila vredna rizika.
Drugo rešenje uključivalo je ekstrakciju zuba, postavljanje implantata i krunice, što je bila održiva varijanta koja je imala ozbiljne izglede za dugotrajni uspeh, naročito u poređenju sa nadogradnjom i overlejem. Međutim, cena ovog tretmana nimalo nije odgovarala pacijentkinji.
Treća opcija, što je bio i naš konačni izbor, bila je direktna kompozitna restauracija. Jedini sistem matrica koji sam uspešno koristio u ovakvim ekstremnim slučajevima, a pomoću koga sam uspevao da u potpunosti obuhvatim zub, a istovremeno omogućim dobro naleganje materijala u gingivalnom delu jeste „Greater Curve“ sistem matrica sa odgovarajućim nosačima. Njihov zvonasti oblik omogućava dobru gingivalnu adaptaciju i retenciju odgovarajućim zatezanjem matrice.
Čitavu restauraciju izvršili smo korišćenjem etch/rinse adhezivnog sistema koji se sastojao iz više bočica. On ostaje moj zlatni standard prilikom izrade direktnih kompozitnih restauracija, jer omogućava optimizaciju procesa čišćenja i kondicioniranja uz veoma predvidivu i pouzdanu adaptaciju i adheziju. U ovom slučaju koristili smo Cosmedent Nano kao restaurativni materijal.
Rezultat (slika 6) vidljiv je dve nedelje nakon tretmana i uočava se dobro ispolirana površina prirodnog izgleda, izuzetno dobrog međuspoja zuba i restaurativnog materijala.

Tretman koji je sproveden, pacijentkinju je koštao trećinu cene endodontskog tretmana i overleja i samo petinu cene implantata i krunice.
Pacijentkinja se javila na kontrolni pregled osećajući se veoma komforno sa svojom nadoknadom, izuzetno zadovoljna terapijskim rezultatom. Kada i ukoliko dođe do neuspeha ovog ispuna, savetovao bih pacijentkinji ekstrakciju zuba i izradu implantata i krunice.
Da zaključim, tehnologija izrade nanohibridnih kompozitnih materijala rezultat je višegodišnjeg usavršavanja proizvoda i razvoja, što je dovelo do nastanka formulacija izrazitih mogućnosti i performansi koje su dragocene kliničarima, jer na taj način mogu ponuditi pacijentima veliki broj terapijskih rešenja, kojima su pacijenti oduševljeni. Iako je protokol korišćenja materijala veoma zahtevan i neophodan za klinički uspeh, nije komplikovaniji od većine protokola koje svakodnevno koristimo u stomatološkoj praksi.
Na kraju, ne postoji intervencija koju radim svojim pacijentima koja izaziva više uzbuđenja i više spoznaje postignutih vrednosti rezultata od adhezivnih restauracija nanohibridnim kompozitima. Nadam se da će ovo ohrabriti one koji oklevaju da sprovode direktne kompozitne restauracije na bočnim zubima da istražuju i uživaju u mogućnostima koje ova tehnika omogućava. Srećno vam spajanje (bonding)!

O autoru
Brus Leblank (Bruce J. LeBlanc) doktor je stomatologije, drži seminare širom SAD o adhezivnim tehnikama. U njegovoj ordinaciji izrađuju se adhezivne restauracije i mnoge „kozmetičke” intervencije kojima se minimizira uklanjanje zdravog zubnog tkiva. On je konsultant u vezi sa proizvodnjom dentalnih materijala u mnogim vodećim stomatološkim kompanijama, i publikovao je radove u vezi sa adhezivnim tehnikama u međunarodnim časopisima. Možete sa njim kontaktirati na bjleb@cox.net.