Timski pristup – put do vrhunskih estetskih nadoknada

U savremenoj literaturi može se naći često upotrebljen i ponavljan pojam „vrhunske estetike”, „estetskih nadoknada”, „estetskih dostignuća” itd. Interesantno je i to da se slični ili identični pojmovi takođe nalaze i u člancima od sredine prošlog veka, s tom razlikom što su se odnosili na materijale koji su tada smatrani poslednjim čudom tehnike.
Razvoj keramike, doduše sa metalnom osnovom, izmenio je pređašnja shvatanja mogućnosti estetske rehabilitacije. Kada su u pitanju metal-keramički sistemi, boja i njeni elementi postizani su zahvaljujući umeću i spretnosti zubnog tehničara, dok se ordinacijski segment sastojao u preciznom određivanju i mapiranju estetskih karakteristika zuba.
Premda je stomatološka praksa naviknuta na zavisnost boje i zubne tehnike, savremeni bezmetalni sistemi daju više nego veliku ulogu stomatologu u postizanju završne boje nadoknade. Naime, tehnologije koje se danas smatraju „visokoestetskim” zapravo upotrebljavaju materijale koji omogućavaju prolaz svetla, praveći savršenu optičku iluziju prirodnosti. Međutim, završni izgled nadoknade zavisi i od boje brušenog patrljka, vrste upotrebljenog cementa, kao i karakteristike same keramičke krunice. Ako se uzme u obzir težnja ka minimalnoj invazivnosti, odnosno redukciji debljine keramičke ljuspe i do 0.3 mm, onda prethodni faktori dobijaju svoj pun značaj.
Bavljenje savremenom estetikom očigledno je postalo interdisciplinarna neophodnost. Iz tog razloga, na prestižnim svetskim kongresima sve češće može se videti i timski pristup izlaganjima, odnosno, predavanja koja vrši tim stomatolog – tehničar. Prateći svetski trend, dana 3. 12. 2011., u prostorijama Društva privatnih zubnih tehničara Srbije, održan je skup neobičnog naziva – Sinergija Triplex. Uz prisustvo slušalaca, koji su ispunili salu, svoje viđenje timskog rada, zajedno na sceni, izneli su doc. dr Danimir Jevremović, specijalni gost Klaudio Jos (Claudio Joss) iz Švajcarske i moja malenkost – Dragan Spasojević.
Ovakav, na našem podneblju prvi put organizovan, skup upravo je za temu imao neophodnost tesne saradnje ordinacije i laboratorije. U uvodnom predavanju doc. dr Jevremović direktno se i konkretno pozabavio koracima i fazama neophodnim za postizanje onoga što se danas smatra vrhunskom estetikom. Svaki izneti slučaj, naime, analizira se timski od samog starta – plana terapije, zajedničke odluke o tipu buduće nadoknade, stanju zuba, neophodnom obimu brušenja itd. Premda su principi preparacije zuba zajednički za sve vidove nadoknada, među njima ipak postoje značajne modifikacije. Pa tako, na primer, adhezivno vezivanje omogućava izradu delimičnih krunica, faseta i sl. S druge strane, staklo-keramički materijali podložni su uticaju boje podloge, kao i boje upotrebljenog cementa. To znači da se i pre početka terapije mora precizirati budući željeni izgled nadoknade. Čest je slučaj da upotreba tankih faseta ne može dovoljno izmeniti početnu boju. U ovom primeru završni rad zahteva odgovarajuće modifikacije debljine preparacije, prethodno beljenje zuba itd. Nadalje, finalna pozicija zuba često omogućava dovoljnu debljinu keramičkog materijala u tolikoj meri da je redukcija prirodnog zuba minimalna ili čak nepotrebna. U tom kontekstu prikazan je i primer non-prep fasete, odnosno keramičke ljuspe bez prethodnog brušenja tvrdih zubnih tkiva. Dati su i primeri rekonstrukcije fasetama, odnosno punim krunama, sa razlikama u timskom pristupu, odabiru indikacije, kao i proceduri izrade. Premda se zubni tehničari obično interesuju samo za veličinu prostora koji imaju na raspolaganju, moderni principi zapravo zahtevaju uključivanje zubnog tehničara u rad još od samog prijema pacijenta, planiranja zahvata, izrade radnog modela (wax, mock-up), pa do odabira odgovarajućeg materijala za predloženu indikaciju.
U nastavku programa Klaudio Jos demonstrirao je izradu krunice na IPS e.max Press litijum-disilikatnoj osnovi. Paralelno, moja uloga bila je demonstracija rada na IPS e.max Ceram na osnovi od cirkonijum-dioksida (sl. 1). I eto, jedan do drugog, dva gorostasna materijala bezmentalne keramike pokazala su gde, kada i kako ih treba upotrebljavati.

U radu sa transparentnim osnovama brzo postaje jasno da je zadatak zubnog tehničara veoma olakšan. Litijum-disilikatna košuljica može se presovati od ingota različitog opaciteta. Njihov izbor zavisi kako od postavljene indikacije, tako i od karakteristika podloge, cementa, i željenog finalnog proizvoda. HT ingoti (high translucency) imaju veoma dobar kameleon efekat. Oni se, zahvaljujući svojoj transparenciji, veoma dobro uklapaju uz preostalu zubnu supstancu, pa se koriste za izradu inleja, onleja, faseta, ili pak kruna sa minimalnom redukcijom. HT ingoti zahtevaju dobru podlogu, jer ona većim delom učestvuje u finalnoj boji nadoknade. LT ingoti (low translucency), za razliku od prethodnih, imaju veće zasićenje boje, pa se koriste u slučajevima punih kruna ili nadoknada većeg obima. Upotreba HT ingota u ovim indikacijama može dovesti do sive prebojenosti usled manjka boje podloge. LT ingoti su među najupotrebljavanijim. LT krune rade se punom anatomskom tehnikom ili opciono, uz upotrebu tehnike opsecanja (cut-back), koja je takođe demonstrirana. Ova tehnika (cut-back) omogućava slojevito modelovanje tačno onih delova nadoknade koji su estetski najzahtevniji, kao što je, na primer, incizalna trećina vestibularnog dela krunice (sl. 2).

Na ovaj način postižu se izvanredni estetski rezultati sa srazmerno malo truda. Dodatno, s obzirom na činjenicu da je najveći deo krunice napravljen od litijum-disilikata, ove krunice pokazuju visoku otpornost (350-400 MPa). Paradoksalno, to je više od otpornosti cirkonijum-dioksid krunice, jer njena fasetna keramika ima otpornost od svega 120 MPa. MO (medium opacity) ingoti koriste se za pravljenje bezmetalne košuljice, koja se mora fasetirati u potpunosti. Ovi ingoti poželjni su u slučajevima srednje jakih diskoloracija koje je neophodno maskirati. Nekada prvi izbor, danas su sve više zamenjeni LT ingotima. Konačno, u slučajevima jakih diskoloracija ili metalnih nadogradnji na raspolaganju su HO (high opacity) ingoti, čija se transparencija približava onoj kod cirkonijum-dioksida.
Posebnu paletu ingota čine Impulse Opal i Value materijali (sl. 3).

To su novorazvijeni ingoti uglavnom za upotrebu kod beljih zuba. Opal 1 i 2 imaju, kako im i ime kaže, specifičini estetski odsjaj. Value ingoti imaju prefinjenu estetsku pojavu sa mlečnim prizvukom, koja se povećava od broja 1 ka broju 3. Konačno, predstavljena je nova perjanica – dugo očekivani Multi Ingot. Analogno multi blokovima CAD/CAM tehnologije, ovi ingoti već prilikom presovanja imaju prelaz dentin – incizal, što značajno pojednostavljuje rad. Za njihovu upotrebu tehnologija presovanja modifikovana je upotrebom posebnih ulivnih kanala, koji omogućavaju precizno raspoređivanje dentinske i incizalne mase. Tačku na i dao je prikaz mogućnosti upotrebe litijum-disilikata kao individualne suprastrukture za implantno nošene nadoknade (sl. 4).

Paralelni rad na cirkonijum-dioksid košuljici priča je za sebe (sl. 5). Osnovni principi, zapravo, veoma podsećaju na rad sa metalnom osnovom. Ovde je neophodno nanošenje ZirLiner-a, koji služi kao bond i opaker. Na njega se nanose keramičke mase od kojih se vrlo često koristi Deep dentin radi maskiranja netransparentne podloge. Najveći problem je, kako se i očekuje, maskiranje podloge u cervikalnoj regiji, pa je tu raspoloživ prostor od presudnog značaja.

Interesantna je bila i debata o kombinovanim slučajevima, odnosno upotrebi litijum-disilikata i cirkonijum-dioksida jedan pored drugog. Premda ujednačavanje boja različitih osnova jeste estetski izazov, on je olakšan, kako je pokazano, činjenicom da se obe osnove fasetiraju zajedničkom keramikom IPS e.max Ceram. Na ovaj način, iako zahtevno, moguće je polazne razlike minimizirati. Ipak treba imati u vidu da rad sa transparentnim keramikama omogućava definisanje pojma „vrhunske estetike”, a takođe štedi vreme i uloženi trud, odnosno, daje dodatnu mogućnost za bavljenje detaljima.
Rezimirajući navedene stavke, prateći svetski trend, na bini su trojica saradnika i prijatelja – jedan stomatolog i dva tehničara – izneli svoje viđenje individualnog pristupa pacijentu. Sa tehničke strane date su prednosti i razlike u radu sa različitim osnovama, na bazi litijum-disilikata i cirkonijum-dioksida. Nadamo se da je SinergijaTriplex prvi u dugom nizu skupova koji ističu važnost timskog rada stomatolog – tehničar. Konačno, treba reći da je stvarni treći član Sinergije Triplex – ko drugi – do naš pacijent. On je taj za čiji se osmeh borimo, učimo i usavršavamo uvek i iznova.