Uklanjanje zalomljenih kanalnih instrumenata – prikaz dva slučaja

Slučaj 1
Pacijentkinja starosti 27 godina upućena je u našu ordinaciju. Bila je dobrog opšteg zdravstvenog stanja, ASA skor 1 (American Society of Anesthesiologists). Imala je neznatne kliničke simptome od strane prvog donjeg levog molara kao posledicu periapikalne patologije. Ordinirajući stomatolog koji ju je i uputio u našu ordinaciju saopštio joj je da je u kanalu zuba zalomljen kanalni instrument koji prvo treba ukloniti kako bi se sproveo adekvatni endodontski tretman.
Pre početka tretmana, sačinjen je novi radiogram u dijagnostičke svrhe. U ovom slučaju, na radiogramu (Slika 1) uočeno je da se u kanalima zuba ne nalazi jedan, već dva zalomljena kanalna instrumenta u mezijalnom korenu, i to u svakom kanalu po jedan. Nakon toga, zub je izolovan koferdamom i izvršeno je uklanjanje koronarnog dela kanalnog punjenja. Obezbeđen je pravolinijski pristup kanalu, što se smatra osnovnim uslovom koji mora biti ispunjen kako bi se mogli videti, dosegnuti i ukloniti separirani kanalni instrumenti. Korišćeni su Gates-Glidden boreri (DENTSPLY Maillefer) kako bi se proširili koronarni ulazi u mezijalne kanale.
Nakon dosezanja zalomljenog instrumenta u mezio-bukalnom kanalu, modifikovao veličinu Gates-Glidden 3 borera uklanjanjem njegovog vrha (Slika 2). Na ovaj način dobija se znatno krupniji i robusniji borer pomoću koga se može napraviti improvizovana platforma iznad separiranog kanalnog instrumenta. U ovom trenutku bilo je moguće jasno videti zalomljeni kanalni instrument (Slika 3). Zatim su korišćeni ultrazvučni instrumenti kako bi se razlabavio zalomljeni instrument. Ovom prilikom korišćeni su nastavci ProUltra (DENTSPLY Maillefer), sačinjeni od cirkonijum-nitrata i titanijuma.

Slika 1. Dijagnostički radiogram, na kome se vide dva fragmenta separiranih instrumenata u mezijalnom kanalu

Slika 2. Modifikovani Gates-Glidden borer korišćen da se napravi improvizovana platforma iznad frakturiranih fragmenata

Slika 3. Jedan od separiranih instrumenata

Jedan i po sat nakon početka tretmana, fragment zalomljenog instrumenta je popustio, ali je i dalje ostao zaglavljen u kanalu. Odlučili smo da ga tako ostavimo na neko vreme i zakazali termin za naredni tretman. Pasta na bazi kalcijum-hidroksida (UltraCal XS, Ultradent) postavljena je u koronarni deo mezijanog kanala i na zub su postavljeni glas-jonomer cement (Fuji IX GP Fast, GC) i kuglica vate.
Tokom sledeće posete, zub je ponovo izolovan i otvoren. Pasta na bazi kalcijum-hidroksida je uklonjena korišćenjem 10% limunske kiseline i pasivnog ultrazvučnog nastavka IRRISAFE (Satelec). Za uklanjanje separiranog instrumenta iz kanala ponovo su korišćeni ultrazvučni instrumenti. Nakon 5 minuta fragment iz meziobukalnog kanala je uklonjen. Za uklanjanje fragmenta iz meziolingvalnog kanala bilo je potrebno još 5 minuta. Dok je za uklanjanje fragmenta iz meziobukalnog kanala bilo ukupno potrebno zaista veoma mnogo vremena, uklanjanje instrumenta iz meziolingvalnog kanala bilo je iznenađujuće lako. Ovo na najbolji način ilustruje već prethodno iznetu tvrdnju da nije moguće predvideti u kom stepenu će uklanjanje zalomljenog kanalnog instrumenta biti problematično ili jednostavno.
Nakon uklanjanja oba kanalna instrumenta, pomoću elektronskog apeks lokatora (Root ZX Mini, Morita), određena je radna dužina u oba mezijalna kanala. Uspostavljena je odgovarajuća prohodnost kanala i oba mezijalna kanala su inicijalno oblikovana korišćenjem ProTaper S1 (DENTSPLY Maillefer). Korišćenjem 3% natrijum-hipohlorita izvršena je obilna irigacija. Zatim je iz distalnog kanala uklonjena gutaperka pomoću instrumenta ProFile (DENTSPLY Maillefer), veličine 25.06, koji je rotiran brzinom od 500 obrtaja u minuti korišćenjem endodontskog nasadnog instrumenta X-smart (DENTSPLY Maillefer). Nije bilo potrebno koristiti nikakva hemijska sredstva za omekšavanje gutaperke. Kanali su dalje obrađeni pomoću Micro-Debriders (DENTSPLY Maillefer) instrumenata kako bi se uklonili i poslednji ostaci gutaperke sa zidova. Svi kanali su oblikovani do veličine 40.06 po sistemu ProFile. Finalno apikalno oblikovanje izvršeno je K-Flexo turpijama (DENTSPLY Maillefer). Uklanjanje razmaznog sloja izvršeno je ispiranjem kanala 10% rastvorom limunske kiseline. Finalno ispiranje kanala izvršeno je sterilnim fiziološkim rastvorom. Konični gutaperka kočići su zatim postavljeni (Slika 4) i potvrđeno je njihovo pravilno pozicioniranje i mogućnost manipulacije. Za opturaciju korišćena je Topseal (DENTSPLY Maillefer) pasta. Opturacija je učinjena po principima tehnike kontinuirane kondenzacije gutaperke pomoću odgovarajućeg instrumentarijuma Elements Obturation Unit (SybronEndo). Nakon opturacije (Slika 5), postavljen je privremeni ispun na bazi glas-jonomernog ispuna (Fuji IX GP Fast). Sačinjeni su paralelni i angulirani postoperativni radiogrami (Slike 6 i 7). Radiogrami su pokazali da su dva mezijalna kanala potpuno razdvojena, pa se zbog toga može smatrati da su uslovi za uklanjanje zalomljenih instrumenata iz kanala bili povoljni. Prognoza za ovaj zub bila je veoma dobra, i pacijentkinja je upućena svom ordinirajućem stomatologu na izradu definitivne koronarne restoracije.

Slika 4. Postavljanje gutaperka kočića

Slika 5. Komora pulpe nakon opturacije gutaperkom

Slika 6. Postoperativni radiogram (paralelni)

Slika 7. Postoperativni radiogram (angulirani)
 

Slučaj 2
Devetnaestogodišnji mladić upućen je u našu ordinaciju. Bio je dobrog opšteg zdravstvenog stanja, ASA skor 1. Stomatolog koji ga je uputio, sudeći po propratnom pismu koje je poslao, zalomio je mali kanalni instrument – najverovatnije K-turpiju veličine 10 ili 15, dok je sprovodio endodontski tretman na drugom levom maksilarnom premolaru. Endodontski tretman bio je neophodan, jer je pacijent doživeo traumatsku povredu zuba. Bukalna kvržica bila je frakturirana, a pulpa eksponirana. Na novom radiogramu, sačinjenom u dijagnostičke svrhe, video se fragment separiranog kanalnog instrumenta na, otprilike, 5mm od apeksa. Zub je izolovan koferdamom i napravljen je pristupni kavitet kroz privremeni ispun koji je ordinirajući stomatolog prethodno postavio.
Nakon otvaranja zuba, uklonjeni su ostaci paste kalcijum-hidroksida korišćenjem 10% limunske kiseline i pasivnog ultrazvučnog nastavka. Frakturirani deo kanalnog instrumenta je na taj način odmah postao vidljiv (Slika 9), jer je kanal bio izuzetno širok u srednjem i koronarnom delu. Ovo je omogućilo veoma konzervativni pristup i maksimalnu uštedu preostalog zdravog zubnog tkiva. Zbog pozicije u kanalu, kao i oblika kanala pretpostavljeno je da se radi o dubokom apikalnom račvanju kanala korena zuba. Nakon inicijalne eksploracije K-turpijom potvrđeno je postojanje palatinalne račve kanala. Kanalni instrument bio je zalomljen u bukalnoj ramifikaciji. Da bi se razlabavio zaglavljeni fragment, korišćen je instrument sa titanijumskim vrhom ProUltra #8 (DENTSPLY Maillefer). U međuvremenu, kanal je obilno ispiran rastvorom 5% natrijum-hipohlorita.

Slika 8. Dijagnostički radiogram na kome se vidi separirani instrument na udaljenosti od otprilike 5mm od vrha korena zuba

Slika 9. Separirani instrument

Frakturirani fragment kanalnog instrumenta izvučen je (Slika 10) i, nakon određivanja radne dužine (Slika 11), započeto je oblikovanje kanalnog sistema korišćenjem nikl-titanijumskih instrumenata (Twisted Files, SybronEndo). Oba kanala su proširena do veličine 25.08 sistema Twisted File. Sa namerom da se izbegne rizik ponovnog lomljenja kanalnog instrumenta nije se insistiralo na značajnijem apikalnom širenju i preoblikovanju kanala zbog visoke apikalne ramifikacije (Slika 12) i otpora koji se osećao prilikom instrumentacije kanala.

Slika 10. Separirani instrument nakon vađenja iz kanala

Slika 11. Određivanje radne dužine

Slika 12. Visoka apikalna ramifikacija

Finalno oblikovanje apikalnog dela sprovedeno je korišćenjem fleksibilne K-turpije veličine 25. Uklanjanje razmaznog sloja sprovedeno je ispiranjem 10% limunskom kiselinom. Finalno ispiranje kanala korena zuba sprovedeno je sterilnim fiziološkim rastvorom. Konični gutaperka kočić je postavljen i osigurana je mogućnost njegovog pravilnog plasiranja i manipulacije (Slika 13). Materijal Topseal korišćen je kao pasta za opturaciju. Oba kanala su opturirana po principima tehnike kontinuirane kondenzacije gutaperke pomoću odgovarajućeg instrumentarijuma Elements Obturation Unit. Nakon opturacije (Slike 14 i 15), privremeni glas-jonomerni ispun postavljen je zajedno sa kuglicom vate, koja je prethodno bila potopljena u mešavinu alkohola i hlorheksidina, a zatim posušena nakon postavljanja u pristupni kavitet. Sačinjeni su kontrolni radiogrami (Slika 16 i 17), i paralelni i pod angulacijom. Prognoza za ovaj slučaj bila je dobra i pacijent je upućen ordinirajućem stomatologu radi izrade definitivne koronarne restoracije.

Slika 13. Postavljanje gutaperka kočića

Slika 14. Apikalna opturacija gutaperkom

Slika 15. Komora pulpe nakon potpune opturacije kanala korena gutaperkom

Slika 16. Postoperativni radiogram (paralelni)

Slika 17. Postoperativni radiogram (angulirani)

 

Zaključak
Uklanjanje zalomljenih kanalnih instrumenata može biti veoma dugotrajno i teško ostvarivo. Dr Marga Ree je jednom izjavila na ROOTS forumu da su je naučili da se endodoncija zapravo oslanja na tri P: Passion (strast), Persistence (upornost) i Patience (strpljenje). Ova izjava upravo pogađa suštinu problema bar kada je uklanjanje zalomljenih kanalnih instrumenata u pitanju.

 

 

Zabeleška urednika: spisak referenci dostupan je kod izdavača.
Ovaj članak objavljen je u časopisu Roots Vol. 6 broj 3 iz 2010. godine.

Dr Rafael Michiels diplomirao je na Stomatološkom fakultetu na Univerzitetu u Gentu, u Belgiji, 2006. godine, a tu je 2009. godine završio i trogodišnju specijalizaciju iz endodoncije. Radi u Gentu u dve privatne ordinacije koje se bave isključivo endodoncijom.
Možete se njim kontaktirati putem elektronske pošte rafael.michiels@gmail.com ili preko njegovog web sajta www.ontzenuwen.be.