Implantološka rehabilitacija pacijenata sa rascepom

Dr spec. Vladan Keković

pet. 10 januar 2025

Podeli

Sačuvaj

Malokluzija i, često, prateći deformiteti skeleta lica mogu se javiti kao posledica različitih faktora, uključujući nasledni faktor, prenatalne komplikacije, sistemska oboljenja u toku rasta i razvoja, trauma, nutritivna deficijencija, s tim što najčešće uzrok nije poznat. Rascepi usne, tvrdog i mekog nepca se identifikuju kao pojava u preko 300 različitih sindroma. Razvoj adekvatne kraniofacijalne forme i funkcije je kompleksan proces na koji utiču razni elementi. Određene zone kraniofacijalnog kompleksa deluje da imaju intrinzički potencijal rasta, dok dobar dio koštanih struktura raste u odgovoru na meka tkiva i funkcionalne zahteve. Na taj način, kompromitacijom vaskularizacije gornje vilice pri hirurškom liječenju rascepa nepca, izaziva se hipoplazija maksile i malokluzija treće klase (najčešće pseudoprognatizam (Sl. 1). Do ovoga dolazi zbog fibroze mekih tkiva koja nastaje kao posledica operativne traume, i s obzirom da se pacijenti leče u mladosti, javlja se ograničen rast gornje vilice. Rast može biti ograničen u sve tri dimenzije a može doći i do kolapsa manjeg segmenta, tj. segmenta sa strane rascepa.

Terapija pacijenata sa rascepima je kompleksna jer se, često u isto vreme, bavi rehabilitacijom izgleda, govora sluha, mastikacije i degluticije. Pacijenti se leče u ranoj mladosti i vodi ih tim lekara. Rascepi najčešće zahvataju usnu, alveolarni nastavak, tvrdo i meko nepce. Postoji više klasifikacija u odnosu na više kriterijuma, a korisna je jednostavna klasifikacija na rascepe primarnog i sekundarnog nepca, pri čemu primarno nepce obuhvata strukture anteriorno od incizivnog kanala, a sekundarno obuhvata strukture posteriorno.

Rascep alveolarnog nastavka često utiče i na rast i razvoj same denticije, kao i na prisutvo nedostatka ili, paradoksalno, prekobrojnih zuba, pri čemu se prekobrojnost javlja baš oko rascepa. Prisustvo prekobrojnih zuba je samo još jedan u nizu faktora koji utiču na plan i hronologiju terapije kod ovih kompleksnih pacijenata.

Kod pacijenata sa rascepom česta je pojava i deformacije normalne arhitekture nosa (Sl. 2), izazvano nedostatkom koštane podrške u regiji baze nosa. Hirurška korekcija nosa je poslednja u nizu, a preduslov za to je uspešna restauracija koštane baze. Najranija hirurška korekcija je u regiji usne, zatim mekog nepca, dok se korekcija rascepa tvrdog nepca odlaže za period razvoja govora, osim kod većih rascepa, kada se ova operacija maksimalno odlaže zbog rasta gornje vilice. Definitivna dentalna restauracija se kod pacijenata sa rascepom radi kada su sve ili gotovo sve procedure urađene i kada je moguće sa preciznošću odrediti dostupni prostor za rad. Mogućnosti su različite i podrazumevaju mobilna i fiksna rešenja, dok implantološka terapija predstavlja zlatni standard.

Pacijent se javio sa ciljem sanacije oralnog zdravlja. Naveo je da je više puta operisan u uslovima opšte anestezije zbog rascepa usne, alveolarnog nastavka i tvrdog nepca. Kliničkim pregledom su se konstatovali prisutni ožiljci od navedenih operacija (Sl. 3). Postavljena je indikacija za ekstrakcijom preostalih zuba gornje vilice. Uvidom u CBCT konstatovan je neuspeh graftovanja u regiji rascepa alveolarnog nastavka (Sl. 4), kao i kolaps manjeg segmenta tj. segmenta maksile sa strane rascepa (Sl. 5). Palpatorno i manuelnom manipulacijom konstatovali su se stabilni koštani fragmenti što omogućava implantološku terapiju kod pacijenta. U uslovima lokalne anestezije učinjen je minimalno invazivan pristup incizijom koja ne involvira zonu rascepa alveolarnog nastavka. Režanj je odignut sa isključivo tvrdih tkiva, i učinjena je ugradnja 6 endoosealnih implantata (Bredent SKY, Sl. 6). Imedijatno opterećenje nije bilo moguće zbog nedovoljne stabilnosti implantata. Primarna stabilnost je postignuta i postavljeno je 6 implant level gingival formera i suturirano per primam (Sl. 7). Urađen je kontrolni OPT (Sl. 8).

Protetska rehabilitacija kod pacijenata sa rascepom ima za cilj poboljšanje funkcije, fonetike i estetike. Postoje različite protetske solucije, a zlatni standard predstavlja implantološko zbrinjavanje pri čemu je indikovana personalizovana adaptacija pristupa, u cilju izbegavanja stvaranja komplikacija, posebno oroantralnih ili oronazalnih fistula.