Nulta apikotomija u endodontskoj mikrohirurgiji

Dr R. Harik, Dr G. Issa & Prof. Dr P. Sleiman

pet. 3 februar 2023

Podeli

Sačuvaj

Hirurško endodontsko lečenje je terapijski modalitet za zube sa apikalnim parodontitisom i može biti indikovan za zube koji su prethodno bili podvrgnuti neuspešnom endodontskom lečenju, kao i zube gde nehirurški pristup ima visok rizik od neuspeha.^{7, 16, 35} Procedura se obično sastoji od nekoliko koraka i uključuje retrogradnu obturaciju koja je izvedena posle resekcije korena praćena retrogradnom preparacijom kanala korena.⁶

Takođe, prisustvo pravih apikalnih cista zahteva hirurško lečenje jer je manje verovatno da će takve ciste zaceliti konvencionalna terapija korenskih kanala jer su samoodrživi i više ne zavise od prisustva ili odsustva infekcije kanala korena.^{10, 30, 28} tj. zašto mnogi sugerišu da je hirurška intervencija neophodna u lečenju pravih apikalnih cista.^{17, 23, 27, 29} Ograničenja periapikalne radiografije su dovela do značajnog interesovanja za kompjuterizovanu tomografiju konusnog zraka (CBCT) u endodontskoj primeni. Čini se da broj CBCT skeniranja napravljenih svake godine raste kako se svest i rezolucija povećavaju, a troškovi se smanjuju.³² CBCT može biti od pomoći u diferencijalnoj dijagnostici cističnih lezija. Konkretno, CBCT slike mogu pružiti umereno tačnu dijagnozu između cista i granuloma.¹⁵ Simon i saradnici su otkrili da CBCT može da pruži tačniju dijagnozu od biopsije i histologije dajući dijagnozu bez invazivne hirurgije i/ili čekanja godinu dana da se vidi da li je nehirurška terapija bila efikasna.³³ U ovom članku ćemo opisati novi pristup u hirurškoj endodonciji koja se fokusira na očuvanjeintegriteta apikalnog dela korena i uklanjanje cista ili ciste u potpunosti. Ilustrovaćemo ovaj pristup nizom slučajeva koji pokazuju preoperativno stanje i postoperativno zarastanje.

Tehnika nulte apikotomije

Kada pacijent ima znakove cistične reakcije kao što je vidljivo na periapikalnim rendgenskim snimcima, radiolucentna lezija koja zahvata vrh, sa jasnim radionepropusnim granicama, koja pokazuje znake poremećaja PDL i prati znakove potvrđene kliničkim pregledom koji uključuju negativne testove vitalnosti pulpe, neznatnu pokretljivost kao znak nekrotične pulpe, prisustvo cistične drenaže tečnosti pri otvaranju pristupne šupljine - indikovana je hirurška intervencija, a nulta apikotomija može biti terapija izbora.*

Pored toga, kao potvrda se smatraju znaci kao što su prisustvo fistule, prisustvo (i ponavljanje) otoka sa efektom balona pod pritiskom prsta, istorija prethodnog neuspešnog lečenja prave apikalne ciste.

Da bi se osiguralo da su svi dijagnostički nalazi uključeni, za pacijente u takvom statusu se izvodi CBCT skeniranje.

Kada smo potvrdili prisustvo cističnih lezija i dijagnozu objasnili pacijentu uporedo sa opcijama lečenja, dobili smo informisani pristanak za kombinovani RCT+apikalni hirurški tretman.

Pacijent je zakazan za intervenciju i upućuje se da uzme prvu dozu antibiotika 1 dan pre zakazane intervencije. Pored toga, 30 minuta pre početka tretmana pacijentu se daje uputstvo da uzme 800 mg ibuprofena.

Tretman se izvodi pod lokalnom anestezijom sa adrenalinom 1:100.000, infiltriran ispod periosta. Međutim, ako nema fistule povezane sa cističnom lezijom o kojoj je reč, može biti od koristi započeti sa otvaranjem pristupne šupljine kako bi se omogućila drenaža i smanjenje pritiska u leziji, čime bi sledeća injekcija anestezije bila bezbednija.

Zatim nastavljamo sa izolacijom zuba sa koferdamom i prelazimo na pripremu pristupne šupljine nakon čega sledi oblikovanje i čišćenje sistema korenskih kanala putem ortogradnog pristupa. Konvencionalna terapija kanala korena je preduslov za uspešnu apikotomiju u istoj sesiji.

Tokom RCT, irigacija se sprovodi tehnikom negativnog pritiska EndoVac (Sybron Endo) kao sistemom za bezbedno isporučivanje sredstva za irigaciju do apikalnog kraja korenskih kanala.²⁵ Irigacija se sprovodi do 'A' sekvence naizmenično sa natrijum-hipohloritom, sterilnom vodom (ili slanim rastvorom) i EDTA.³⁴ Čim se odredi radna dužina elektronskim putem mikro-kanila za irigaciju se može postaviti na radnu dužinu,²⁵ obezbeđujući temeljno čišćenje apikalne trećine i vrha kanala korena zuba.

Nakon pripreme i završene faze irigacije, u pristupnu šupljinu se postavlja privremeni ispun, a koferdam se uklanja. Obturacija kanala se odlaže, jer se kanal u ovoj fazi ne može pravilno osušiti.

Ono što sledi je nulta apikotomija sama po sebi: sledi intrasulkularni ili papilarni rez (u zavisnosti od veličine lezije), trouglasti ili pravougaoni bukalni režanj je podignut. Ako cista nije perforirala bukalnu kortikalnu ploču, okrugli borer u kolenjaku/nasadniku se koristi za bušenje kroz kortikalne kosti i lokalizuje se cista.

Cista se vadi sa velikom pažnjom radi očuvanja cementa korena i vlakna ligamenata pričvršćenih za površinu korena.

Kada je cela cista uklonjena, otkriveni deo površine korena prvo se ispere sa normalnim fiziološkim rastvorom, a zatim istrlja 30 sekundi sa limunskom kiselinom koja se nanosi mikročetkicom.

Celo područje se zatim obilno ispere sterilnom vodom ili normalnim fiziološkim rastvorom, a režanj se privremeno vrati na mesto bez ušivanja. Zub ili zubi se ponovo izoluju koferdamom radi uklanjanja privremenog ispuna i  ponovo se sprovodi irigacija po celoj „A“ sekvenci uz upotrebu EndoVac-a.

Kada se ovaj drugi ciklus irigacije završi i kanal korena se osuši, podešava se glavna koničnost kanala, a zatim sledi potpuna obturacija sistema kanala korena tehnikom toplog vertikalnog zbijanja.

Zatim se u pristupnu šupljinu postavlja materijal za privremeni ispun i koferdam se uklanja.

Poslednji korak se sastoji od ponovnog podizanja režnja i provere da li nije došlo do bilo kakvog značajnog istiskivanja materijala za obturaciju, koji treba ukloniti. Kada je čistoća rane osigurana, režanj se zašiva monofilamentnim materijalom za šivenje od 5.0 i/ili 6.0 i prepisuju se postoperativni lekovi (pacijent se upućuje da nastavi sa antibioticima 7 dan i sa ibuprofenom 400 mg/na svaka 4 sata u narednih 24 do 36 sati nakon tretmana i da započne sa ispiranjem usta tečnošću bez alkohola 24 sata nakon intervencije).

Diskusija

Apikalni parodontitis (AP) je inflamatorni/imuni odgovor u apikalnom parodoncijumu koji je često uzrokovan intrakanalnim mikroorganizmima. Rezultirajuća resorpcija apikalne kosti je manifestacija odbrambenog mehanizma, sprečavajući širenje infekcije, a na rendgenskim snimcima izgleda radiolucentno.^{27, 18}

Pošto je AP obično asimptomatski, često se otkriva samo tokom rutinskog radiografskog pregleda.⁴ U tom smislu, radiografija je neophodna za uspešnu i pravovremenu dijagnoza AP, a istorijski je ograničena na periapikalne i panoramske radiografije.¹Štaviše, radiografsko snimanje je neophodno u svim fazama endodoncije od dijagnoze do dugotrajne procene ishoda lečenja. U spoju sa simptoma, ishod se procenjuje poređenjem preoperativnih i/ili postoperativnih rendgenskih snimaka sa naknadnim rendgenskim snimcima napravljenim na kontrolnim pregledima.^{13, 20}

Dijagnostička vrednost radiografije pre tretmana zavisi od toga koliko dobro odražavaju histologiju AP. Studije koje su istraživale korelaciju između histološkog izgleda i radiografske manifestacije utvrdile su da odsustvo radiografskih znakova ne isključuje apikalno zapaljenje, i radiografski izgled je uvek manji od histološkog obima lezije.^{23, 25-27} Radiografski znaci patognomonični za AP uključuju radiolucentne promene u periradikularnom trabekularnom uzorku i izmenjen oblik i širina prostora parodontalnog ligamenta (PDL).^{3, 8, 12, 14} Međutim, periapikalni i panoramski Rtg snimci imaju inherentna ograničenja kao što su superponiranje i izobličenje važnih struktura koje obično maskiraju lezije.^{19, 22} Dodatno, lezije u spužvastoj kosti se ne mogu dosledno otkriti ovim radiografskim tehnikama^.5 Stoga, u nekim slučajevima može biti prisutna opsežna resorpcija kostiju čak i kada o tome nema radiografskih dokaza.⁵ Izgled periapikalnih tkiva na radiografiji je pod uticajem superponiranja anatomskih struktura i promenljive prirode prekrivenih gustina i tekstura kostiju.^{13, 20}

Ova ograničenja periapikalne radiografije dovela su do značajnog interesovanja za CBCT. tehniku. Momentalno je korišćenje CBCT omogućilo da se vizualizuju anatomske strukture u 3 dimenzije sa većom rezolucija. Ovo je poboljšalo ukupnu dijagnostičku efikasnost i omogućilo ranu dijagnozu neke specifične kliničke situacije.^{26, 31} U endodontskoj praksi, CBCT snimanje sa ograničenim vidnim poljem (FOV) se predlaže za dijagnostiku kod pacijenata sa kontradiktornim ili nespecifičnim kliničkim znacima i simptoma.³¹

Posthirurško eksciziono zarastanje rane nakon periradikularne hirurgije podrazumeva dentoalveolarno zarastanje (tj. ponovno uspostavljanje apikalnog aparata za pričvršćivanje) i alveolarno zarastanje (tj. popravka kostiju trabekularne i kortikalne kosti).²

Depozicija cementa na kraju korena zuba smatra se kritičnim korakom u zarastanju dentoalveolarnih rana.² Shodno tome, stvaranje ambijenta pogodnog za cementogenezu treba da poboljša proces zarastanja nakon hirurškog endodontskog lečenja. U parodontalnoj hirurgiji, demineralizacija dentina dovodi do pojačanog vezivanja novog vezivnog tkiva kroz spajanje izloženog dentinskog kolagena sa novim kolagenim vlaknima nastalim tokom zarastanja rana i ranog taloženja cementa na dentinske površine.¹⁰

Demineralizacija površine korena limunskom kiselinom dokazano je da povećava cementogenezu i promoviše zarastanje periradikularnih rana ekspozicijom kolagenog matriksa, što stimuliše vezivanje i rast fibroblasta.¹⁰

Kada se poredi limunska kiselina sa EDTA i korišćenje samo limunske kiseline za kondicioniranju korena, ova druga je pokazala najbolje rezultate za uklanjanje razmazanog sloja i stabilizaciju ugruška. EDTA inhibira stabilizaciju ugruška površine korena i uvek ima rezidualnu aktivnost tako što smanjuje adheziju ugruška za koren čak i nakon kondicioniranja limunskom kiselinom. Dakle, EDTA se može koristiti za neutralisanje efekta limunske kiseline na parodontalne ćelije bez uticaja na stabilizaciju ugruška, dok se upotreba limunske kiseline može favorizovati stabilizaciju ugruška i može imati blagotvorno dejstvo na hirurške ishode.²⁴

Drugi istraživači su takođe ukazali da limunska kiselina stabilizuje ugruške na površini korena, koji deluju kao “skela” za razvoj ćelija vezivnog tkiva.²¹

Što se tiče načina primene limunske kiseline, bolji rezultati za ekspoziciju kolagena su postignuti  nanošenjem četkicom 25% limunske kiseline u trajanju od 3 minuta nego kod ostalih načina aplikacije.⁹

Irigacija se vrši pod negativnim pritiskom uređajem EndoVac (Sybron Endo), jer obezbeđuje bezbednu isporuku iriganasa do apikalnog kraja kanala korena.²⁵ Uređaj se sastoji od vrha za isporuku/evakuaciju pričvršćenog na špric sa irigansom i jake sukcije stomatološkog aparata. Sa makro- (za koronalnu i srednju trećinu) ili mikrokanilom (za apikalnu trećinu) koja se pričvršćava za aparat za sukciju, irigans uveden u pulpnu komoru se povlači negativnim pritiskom niz kanal u vrh kanile i uklanja kroz usisno crevo čime se izbegava bilo kakvo istiskivanje irigansa van kanala korena, oblasti gde se gubi PDL barijera, a samim tim i korišćenje konvencionalne metode irigacije može dovesti do utiskivanja hemikalija u hirurško područje.²⁵

Prikaz slučajeva

Kada smo potvrdili dijagnozu apikalne ciste, pacijent se informiše o situaciji i različitim koracima lečenja. Kada/ako postoji informisani pristanak pacijenta, lečenje može početi.

Slučaj 1

Pacijentkinja je upućena na kliniku sa otokom na palatinalnoj strani u predelu gornjeg bočnog sekutića na levoj strani (sl. 1a). Aksijalni rezovi 3-D CBCT skeniranja pokazali su izuzetno veliku površinu gubitka kosti na apikalnom nivou gornjeg bočnog sekutića (slika 1c), kao i na nivou dva gornja centralna sekutića (sl. 1d).

Nakon davanja anestezije, špric je ubačen u nepčanu sluzokožu i velika količina gnoja je aspirirana. Pošto smo izvršili proceduralne korake kombinovano konvencionalni RCT i nulta apikotomija kao što je opisano u prethodnom delu članka i nakon uklanjanja ciste, dugački delovi korena su ostali otvoreni, posebno oni bočnog i centralnog sekutića. Režanj je zašiven bez augmentacije ili grafta velikog defekta.

Postoperativna radiografija je napravljena neposredno nakon intervencije (Sl. 1e), a zatim su rađeni jednogodišnji kontrolni radiografi (slike 1g i h) za procenu procesa zarastanja.

Jednogodišnje praćenje pokazuje formiranje nove kosti oko zuba i formiranje novog PDL, dok  5-godišnji kontrolni radiograf (sl. 1l) ne pokazuje znakove spoljašnje ili unutrašnje resorpcije korenai pokazuje intaktni PDL i smanjenje fibrozne oblasti, što u celini omogućava da se ovaj ishod lečenja oceni kao uspešan.

Slučaj 2

Pacijent muškog pola upućen je na proveru mandibularnog molara. Za pacijenta je bilo bitno da spase njegov kutnjak svakako, iako mu je savetovano da ga izvadi i zameni implantatom.

Preoperativna radiografija (slika 2a) pokazuje značajnu periapikalnu leziju i prethodni stomatolog je stavio pastu kalcijum hidroksida u kanale.

Pored toga, pacijent se žalio na trnjenje u donjoj usni. i-CAT skeniranje (slika 2b) pokazalo je da cistična reakcija ide duboko unutra i skoro dostiže do mandibularnog kanala.

Izvršen je isti pristup, kao što je prethodno opisano, u pokušaju lečenja i spasavanja molara. Kada je režanj podignut, videlo se da je cista bila i ispod periosta iznad kortikalne kosti, a tu je bila još jedna cista pronađena intraoperativno blizu mandibularnog nerva (slika 2c), koji bi mogao biti odgovoran za osećaj trnjenja donje usne koji je pacijent prijavio.

Neposredni postoperativni rendgenski snimci (slike 2d i e) uzeti su po završetku hirurške intervencije i konvencionalne terapije kanala korena, a potpuno zarastanje je primećeno na kontrolnim rendgenskim snimcima nakon 1 i 2 godine (slike 2f i g) sa punom rekonstrukcijom kosti. Štaviše, u okviru prve 3 nedelje nakon tretmana peckanje donje usne je netsalo, kao i drugi klinički simptomi.

Slučaj 3

Pacijent muškog pola upućen je u kliniku na pregled status anjegovih gornjih prednjih zuba. Pacijent je dobio krune nekoliko godina ranije, a po svemu sudeći pulpa tih zuba je postala nekrotična, što je dovelo do periapikalne infekcije.

Na preoperativnim rendgenskim snimcima i na i-Cat skenu (slike 3a–e), periapikalne ciste mogu biti lako identifikovane zajedno sa masivnim gubitkom kosti.

Korišćen je pristup nulte apikotomije kako je opisano ranije u tekstu u cilju lečenja svih gornjih prednjih zuba i za uklanjanje višestrukih cista, uz očuvanje kosti i korena što je više moguće i samo je defekt kosti koji je nastao infekcijom iskorišćen za vađenje cisti (slike 3f i g).

Postoperativne radiografiski snimci (slike 3h–j) rađeni su odmah nakon intervencije, kao i tokom 18 meseci praćenja (slike 3k i l). Dalje praćenje nije bilo moguće jer je pacijent nakon toga bio nedostupan. Međutim, naknadni rendgenski snimci pokazuju smanjenje radiolucencije, što nam omogućava da pretpostavimo da je regeneracija kosti u procesu i da se formirao novi PDL.

Zaključak

Nulta apikotomija u endodontskoj hirurgiji je novina i ova tehnika podrazumeva upotrebu visoke rezolucije CBCT vizualizacije apikalne situacije (pored tradicionalnog radiološkog snimanja i kliničke evaluacije) sa konvencionalnim tretmanom kanala korena uključujući bezbednu i efikasnu irigaciju negativnim pritiskom, i kondicioniranje površine korena kako bi se omogućilo očuvanje apikalnog dela korena ad integrum i obnova parodoncijuma. Biološki, osnova tehnike leži u temeljnom čišćenju sistema korenskih kanala i područja cistične reakcije, uz očuvanje rezidualnih struktura korena i parodoncijuma i stvaranje uslova za ponovno spajanje i regeneraciju. Takođe prati modernu filozofiju minimalno invazivne stomatologije, gde manje ispada više. Trenutna literatura nije opisala ovu tehniku; međutim, klinički slučajevi, uključujući one prikazane u ovom članku, dokazali su uspešne rezultate ove intervencije._

NAPOMENA

* Indikovana je nulta apikotomija pretežno u zubima gde konvencionalna terapija korenskih kanala (inicijalna ili retretman) može da se izvede na ortogradni način i poželjno u istoj sesiji; u slučajevima kada je konvencionalno ponovno lečenje nemoguće ili bi neopravdano oslabio zub (kao što je prisustvo stuba i kruna ili stub i jezgro i kruna), redovna apikotomija bi bila efikasniji način lečenja za smanjenje količine bakterija u apikalnoj trećini i da se zapečati područje.

Autori

Dr Randa Harik - Klinički instruktor, Stomatološki fakultet, Libanski univerzitet.

Dr Grace Issa - Klinički instruktor, Stomatološki fakultet, Libanski univerzitet.

Prof. Philippe Sleiman - docent, Stomatološki fakultet, Libanski univerzitet; Vanredni profesor, Stomatološki fakultet Univerziteta Severna Karolina.