Odgovori na dva najčešće postavljana pitanja u kliničkoj endodonciji

Globalno, stomatolozi opšte prakse postavljaju veoma slična endodontska pitanja. Dva najčešća pitanja biće obrađena u ovom tekstu. Dok specifični kanalni instrumenti mogu varirati, principi rada su univerzalni. U suštini svakog odgovora je da se iz sistema kanala otklone bakterije u najvećoj mogućoj meri, opturira kanalni sistem u tri dimenzije i da se nakon tretmana, što pre, postigne post-endodontsko krunično zaptivanje. Ovi ciljevi su u skladu sa ciljevima endodontske preparacije kanala: trodimenzionalno čišćenje i oblikovanje kanala od kruničnog ulaza do fiziološkog suženja (FS) apeksnog foramena i to tako da se minimizira ili eliminiše rizik od naknadne vertikalne frakture korena. Uz bezbedno i efikasno proširivanje kanala treba istaći i to da mora da se poštuju osnovni principi preparacije kanala (samo uvećavanje koničnosti kanala korena dok se FS i sâm kanal zadržavaju u originalnoj poziciji i veličini). Sekundarni ciljevi prilikom preparacije kanala su priprema kanala kako bi imali optimalnu koničnost i dijametar za irigaciju i punjenje. Ako se odgovori na ove osnovne ciljeve, dobiće se odgovor i na druga dva pitanja.
Prvo pitanje: Kako da znam koju koničnost da odaberem za dati kanal? Da li je to važno, posebno u apikalnoj trećini?
Ovo pitanje postalo je klinički mnogo važnije otkako je uveden Twisted File (TF) instrumenat (SybronEndo, Orange, Calif). Proces proizvodnje TF je takav da se nikada ne seče kroz zrnastu strukturu metala, što više nego ikad ranije omogućava fleksibilno i veoma efikasno proširenje kanala na FS zbog veće fleksibilnosti i otpornosti instrumenata na frakture. TF je dostupan u 5 konusnih veličina – 0.12, 0.10, 0.08, 0.06 i 0.04. U zavisnosti od anatomije sa kojom se susrećemo, TF-om se može preparisati koničnost kanala od 0.12, 0.10 i 0.08 u apikalnoj trećini, što je daleko više nego što se postizalo brušenim rotirajućim nikl titanijumskim (RNT) instrumentima (Slika gore).
Nekoliko važnih napomena u vezi sa izborom koničnosti
1. Instrumenti veće koničnosti uklanjaju više zubne strukture pri preparaciji nego instrumenti manje koničnosti i nose veći rizik za vertikalnu frakturu korena, naročito ako je kanal u korenu uvećan više nego što je potrebno (Slika 2).

2. Generalno, instrumenti veće koničnosti se koriste u manje složenim sistemima korenskih kanala. Manja koničnost se koristi u složenijim sistemima korenskih kanala.
3. Upotreba instrumenata veće koničnosti u apikalnoj trećini kanala povećava mogućnost za pojavu cikličnog zamora instrumenata. Drugim rečima, više metalne mase daje RNT instrumentima veću otpornost na torziona naprezanja, a ipak smanjuje njihovu otpornost na savijanje što vodi zamoru instrumenta. Što se tiče instrumenata veće koničnosti koji se koriste u apikalnoj regiji, ne smemo zaboraviti da takvi instrumenti ranije dostižu ciklični zamor u odnosu na instrumente manje koničnosti.
4. Upotreba instrumenata veće koničnosti u apikalnoj regiji vodi, osim veće koničnosti, i većem dijametru kanala apikalno. Na primer, sa 0.10 konusnim instrumentom, kao što je 0,10 TF, koji ima prečnik 25 na vrhu, 1 mm od vrha prečnik je 35, a 2 mm od vrha je 45. Takav nagli rast u veličini instrumenta povećava rizik od vertikalne frakture korena. Osim toga, u slučaju da se instrumentom prolazi dalje od FS, originalni dijametar suženja se brzo gubi. To vodi i apikalnom krvarenju, otežanom naleganju gutaperka poena, istiskivanju silera i irigansa, itd. Poznavanje tačnog položaja FS i precizna kontrola pozicije vrha RNT instrumenta su neophodni za najefikasniju upotrebu većih konusa.
5. Instrumenti veće koničnosti, korišćeni apikalno, a što je moguće sa TF instrumentima, zahtevaju dobar klizni put u koji će plasirati instrumente. Upotreba kolenjaka sa recipročnim pokretima, kao što je M4 (SybronEndo, Orange, Calif.), omogućava efikasnije i brže pravljenje kliznog puta u odnosu na ručnu preparaciju.
Generalno, većina RNT instrumenata se proizvodi sa koničnošću od 0.12, 0.10, 0.08, 0.06 i 0.04. Osim TF i LightSpeed Instrumenata koji su presovani (Discus Dental, Culver City, Calif.), svi RNT instrumenti su brušeni od čiste nikl titanijumske žice. Brušenjem se stvaraju mesta veće mikroporoznosti koja mogu biti polazne tačke za mikropukotine i pukotine većih razmera.

O upotrebi instrumenata različite koničnosti u različitim anatomijama kanalnog sistema diskutovaćemo u nastavku.
A. 0.12 konični RNT instrumenti se koriste prvenstveno za proširivanje ulaza kanala ali ne i za srednju trećinu kanala niti za FS. Međutim, da li 0.12 RNT treba koristiti i u kruničnoj trećini ili samo na ulazu, u potpunosti zavisi od postojeće anatomije, širine dentina u furkaciji i željenog RNT instrumenta. U svakom slučaju, 0.12 RNT instrumente treba koristiti selektivno. RNT instrumente, bez obzira na brend, treba koristiti izuzetno pažljivo zbog mogućeg rizika od vertikalne frakture korena.
Veoma je retko da se 0.12 RNT koristi za FS. Medjutim, postoje situacije gde ovo može biti moguće, pa čak i poželjno. Na primer, TF instrumenti bi mogli da se koriste u apikalnoj trećini nekog široko otvorenog palatumskog korena i korena očnjaka zbog svoje fleksibilnosti i sposobnosti sečenja. Medjutim, kao što je pomenuto, to bi pre bio izuzetak od pravila. Da bi ovo bilo moguće, potreban je odličan klizni put do FS, irigacija i rekapitulacija bi bili obavezni posle svakog instrumenta i kanal ne bi smeo imati bilo kakvu naglu apikalnu zakrivljenost – odnosno, morao bi biti relativno prav i jednostavan celom dužinom. Kliničar bi to utvrdjivao pažljivom evaluacijom početnog radiograma kao i taktilnim osećajem u ranoj fazi širenja kanala.
B. Bilo bi neuobičajeno uzeti brušeni RNT koničnosti 0.10 i 0.08 za obradu FS. Sa TF instrumentima koničnosti 0.10 i 0.08 jednostavnije je savladati apikalni konus. Alternativno, 0.06 je veoma česta koničnost za RNT instrumente. Ako bi 0.04 instrument bio uzet za FS, moguće je da se lako i bezbedno preparira kanal veće koničnosti, i to TF instrumentima koničnosti 0.06 ili 0.08, u zavisnosti od datog slučaja (Slike 3 i 4).

  Da sumiramo, u široko otvorenom, pravom i nekomplikovanom, nekalcifikovanom kanalu, 0.12 i 0.10 konični TF instrumenti su klinički indikovani ako se pažljivo plasiraju u predelu FS. Za srednje teške kanale koriste se 0.10 i 0.08 konični TF. “Srednje teški” u ovom kontekstu znači premolari ili mezijalni koreni mnogih prosečnih molara. Korišćenje 0.10 koničnog TF instrumenta zavisi od gore pomenutih rizika. Uski, kalcifikovani, zakrivljeni i kompleksni kanali generalno zahtevaju 0.08 koničnost od ulaza u kanal do vrha sa TF instrumentima. Ekstremno komplikovani kanali zahtevaju 0.06 koničnost pri radu sa TF instrumentima.
Pri korišćenju brušenih RNT instrumenata, takva koničnost se ne preporučuje za FS zbog nedostatka fleksibilnosti. Na primer, u mezijalnom korenu prosečnog molara brušeni instrumenti 0.10 koničnosti mogu se koristiti samo za ulaz u kanal, 0.08 mogu biti plasirani samo u kruničnu trećinu korena dok preparaciju završavamo sa 0.06 koničnošću. Ovo predstavlja razliku u preparaciji kanala u poređenju sa TF instrumentima kod kojih se ceo kanal preparira sa 0.08 ili 0.10 koničnošću.

Drugo pitanje: Apeks lokator mi ponekad daje neuobičajeno očitavanje i nisam siguran da li je pouzdan. Kako da rešim ovaj problem?
Lociranje pravilnog položaja FS je osnova uspeha endodontske terapije. Ukoliko je pravi položaj FS lociran, kliničar ima mogućnost za optimalno čišćenje i oblikovanje kanalnog sistema. Ovo ima značajne kliničke posledice. Mnoštvo mogućih jatrogenih problema se može izbeći ako kliničar tačno utvrdi početni položaj FS i preduzme korake kako bi izbegao probijanje i proširivanje FS; u osnovi, neophodno je zadržavanje ove prirodne granice u prostoru kanala korena u njenom originalnom položaju. Ako je FS pomeren ili promenjen u bilo kom smislu, češće su jatrogene greške, kao npr. prebacivanje iriganasa i silera u periapeks. Pored toga, kliničar treba da izbegava upotrebu RNT instrumenata u apikalnoj trećini ako prethodno nije tačno odredjen položaj FS. Korišćenje RNT bilo koje veličine i koničnosti u apikalnoj trećini bez prethodne preparacije kliznog puta vodi frakturi instrumenata i jatrogenim greškama svih vrsta (Slika 5, 6).

  U endodontskoj literaturi ističe se nekoliko važnih kliničkih razmatranja koja mogu pomoći u tumačenju položaja FS i odredjivanju radne dužine kanala.
Kratak pregled literature
1. Radiografska sredstva za odredjivanje položaja FS treba uzeti sa rezervom jer radiogrami pokazuju samo relativnu poziciju instrumenta u odnosu na sâm koren i radiografski vrh korena. Radiogrami ne pokazuju kliničaru precizan položaj FS niti bilo šta o položaju instrumenta u odnosu na apeksni foramen. U literaturi je pokazano da instrument koji na radiogramu izgleda “kratak”, u stvarnosti je bliži apeksnom foramenu i obrnuto, kada izgleda “dugačak” zapravo je dalji od apeksnog foramena nego što to izgleda na radiogramu. 1 Radiografsko određivanje radne dužine kanala povezano je sa mnogim potencijalnim problemima. Oni, između ostalog, obuhvataju greške pri razvijanju filma, greške u uglovima snimanja i nedostatak softvera za obradu snimaka. Jedna studija je pokazala da je radiografsko odredjivanje radne dužine duže u odnosu na originalni FS u 51% slučajeva, kao i da se takve greške mogu smanjiti primenom apeks lokatora.2 Pomenute radiografske greške su u osnovi posledica nepoklapanja apeksnog foramena i anatomskog vrha korena.
2.Endodontska literatura potvrdjuje moje mišljenje da prisustvo irigansa u kanalu utiče na očitavanje i pouzdanost odredjenih apeks lokatora.3
3.Empirijski je poznato da je način korišćenja nekog apeks lokatora važniji od njegove marke. U jednoj studiji je upoređivan Elements Diagnostic Unit (SybronEndo, Orange, Calif.) sa Root ZX (J Morita, Irvine Calif.). Nije utvrđena statistički značajna razlika između ovih uređaja. Za razliku od njih, Elements Diagnostic Unit koji koristim već nekoliko godina u endodontskoj praksi, pokazao se odličnim. Pomenuti apeks lokator može se koristi i za ispitivanje vitaliteta zuba (Slika 7).

Po definiciji, apeks lokator određuje položaj FS kada instrument prođe najuži deo kanala u predelu cemento-dentinske granice. Uprkos njihovoj pouzdanosti, postoji nekoliko problema vezanih za apeks lokatore. Iako se ističe da se ovi uređaji mogu koristiti u kanalu u prisustvu krvi, gnoja i NaOCl (izmedju ostalog), empirijski sam ustanovio da je njihova preciznost manja u prisustvu tečnosti u kanalu tj. bolje funkcionišu u suvim kanalima. Osim toga, u slučaju netačnog merenja, bitno je da instrument najvećeg dijametra bude plasiran u apikalnu trećinu kanala i da instrument ne dodiruje metalnu krunicu ukoliko postoji. Prvo što kliničar treba da uradi u slučaju netačnog merenja jeste da proveri sve spojeve uređaja da bi se uverio da su ispravni i da oni nisu uzrok greške merenja.
Neophodno je znati da je elektro-odontometrija pomoću apeks lokatora jedan od načina da se utrvdi prava pozicija apikalnog foramena. Pre svega, kliničar treba da zna da ručni instrument, pri prolasku kroz FS, često daje osećaj “pucanja” dok izlazi iz apikalnog foramena. Ovo se postiže malim, prethodno zakrivljenim ručnim instrumentima #06, 08, 10. Ako kliničar pažljivo označi poziciju ovog inicijalnog “pucanja” (ukoliko je isti otkriven), otkriće da je to praktično identična pozicija odredjena “tačkom krvarenja” pomoću papirnog poena i očitavanjem pomoću apeks lokatora. Pozicija ovog osećaja “pucanja” na FS omogućava kliničaru da prepariše kanal do te dužine čak i ako se prirodno suženje izgubi naknadnim radom. Eventualni gubitak prirodnog suženja je jatrogena greška, a ne posledica kalcifikacije ili neka druge blokade u vezi sa anatomskim zakrivljenjem u sistemu kanala korena.
Metoda za određivanje prave radne dužine ima onoliko koliko ima i kliničara. Navešću one koje ja najčešće koristim:
1) Tokom tretmana ne snimam radiografski ukoliko to nije neophodno. Na preoperativnom snimku pravim procenu radne dužine, i ova procenjena radna dužina je obično veoma približna pravoj radnoj dužini. Procenjenu radnu dužinu koristim za inicijalnu prohodnost kanala malim ručnim instrumentima.
2) Kada ručni instrument dostigne procenjenu radnu dužinu, tačnu radnu dužinu odredjujem pomoću apeks lokatora i započinjem preparaciju TF instrumentima, kako je ranije opisano. Kada je završeno proširivanje kanala, radnu dužinu potvrdjujem apeks lokatorom. Ovo drugo određivanje radne dužine primenjujem zato što će kanal postati za nijansu kraći tokom preparacije, iako je gubitak dužine generalno prilično mali, 0.5 do 1 mm.
3) Nakon završene preparacije kanala, i apeks lokatorom potvrdjene radne dužine, istu još jednom proveravam “tačkom krvarenja”. “Tačka krvarenja” je odredjena papirnim poenom koji treba da pokaže tačkicu vlage ili krvarenja na vrhu, uglavnom oko 1 mm od pozicije FS. Ovakvo uočavanje je konzistentno i ponovljivo. Time je kanal pripremljen za opturaciju.
4) Neki kliničari će postaviti glavni gutaperka poen od 0.5 do 1 mm kraće od FS kako bi sprečili istiskivanje silera prilikom opturacije materijala. Ukoliko je pozicija FS bila precizno utvrdjena, ovo nije neophodno, i ja lično taj korak ne preduzimam. Odgovarajuća preparacija apikalne trećine kanala, aplikacija odgovarajuće količine silera i postizanje odličnog konusnog naleganja su metode koje sprečavaju istiskivanje silera u periapeks.
Odgovori na ova dva klinički relevantna pitanja treba da pomognu kliničarima u donošenju odluka u vezi sa koničnošću kanala i apeksnom granicom preparacije i opturacije. Naglašena je važnost stvaranja konusa koji omogućava adekvatnu irigaciju i opturaciju, ali koja ne povećava rizik za frakturu korena i perforaciju zida kanala. Pored toga, odredjivanje tačne radne dužine u suvom kanalu i razumevanje ograničenja i mogućnosti elektro-odontometara su od suštinskog značaja (Slika 8).

 

 

 

O autoru

 

Richard E. Mounce, DDS, predaje širom sveta i veoma često publikuje. Radi u privatnoj praksi u Vancouveru, Wash. Drži intenzivne, jednodnevne endodontske kurseve u svojoj ordinaciji za male grupe stomatologa. Za informacije kontaktirajte Dennis (360) 891-9111 ili pišite na e-mail adresu RichardMounce@MounceEndo.com

 

Literatura
1. Williams CB, Joyce AP, Roberts S. A comparison between in vivo radiographic working length determination and measurement after extraction. J Endod 2006;32:624–627
2. ElAyouti A, Weiger R, Löst C. The Ability of Root ZX Apex Locator to Reduce the Frequency of Overestimated Radiographic Working Length. J Endod 2002; 28:116–119)
3. Venturi M and Breschi L. A comparison between two electronic apex locators: an in vivo investigation. Int Endod J 2005;38:36–45

 

Naslovi slika
Slika 1) (gore) Spiralni instrumenti (SybronEndo, Orange, Calif.)
Slika 2) Prevelika koničnost dovela je do perforacije korena donjeg molara.
Slika 3) Klinički slučaj uradjen jednim TF instrumentom.
Slika 4) Klinički slučaj uradjen sa dva TF instrumenta.
Slika 5) Tačan položaj fiziološkog suženja apeksnog foramena.
Slika 6) Nedostatak odredjivanja precizne radne dužine doveo je do prebacivanja silera u periapeks i jatrogene greške.
Slika 7) Elements Diagnostic Unit (SybronEndo, Orange, Calif.)
Slika 8) Klinički slučaj tretiran na način opisan u tekstu i sa „tačkom krvarenja“ kao potvrdom pozicije fiziološkog suženja apeksnog foramena.