Dental Tribune Serbia & Montenegro

Pacijenti rizika u stomatološkoj praksi – Znamo li sve?

By Prof. dr sci Asen Džolev, dr Sandra Pjevac, specijalistička ordinacija za maksilofacijalnu hirurgiju “Prof. Džolev”
July 18, 2015

U svakodnevnoj stomatološkoj praksi relativno često nailazimo na pacijente rizika koji zahtevaju određene stomatološke intervencije. Ovi pacijenti često boluju od različitih sistemskih bolesti, kao što su kardiovaskularna, pulmonalna oboljenja, endokrini poremećaji, bubrežne bolesti, bolesti jetre, hematološka i neurološka oboljenja.

Zbog specifičnosti svakog od nabrojanih oboljenja, neophodno je strogo pridržavanje određenih procedura pre, u toku i nakon stomatološke intervencije, jer stomatolog planiranom intervencijom može da pogorša osnovno oboljenje ako se ne pridržava određenih principa i ovi pacijenti mogu predstavljati rizik za stomatologa i ostalo osoblje ako su u pitanju transmisione bolesti.
Kardiovaskularna oboljenja
Ishemijska bolest srca (angina pectoris)
Opstrukcija arterijskog dotoka krvi u srčani mišić je jedan od najučestalijih zdravstvenih problema kod pacijenata sa kojim se sreće u svakodnevnom radu doktor stomatologije. Kod takvih pacijenata sa anginom pektoris preporučljivo je pre izvođenja stomatološke intervencije ordinirati lek iz grupe anksiolitika. Radi bezbednosti i umanjenja stresa treba primeniti precizne injekcione tehnike, ne ordinirajući više od 4 ml lokalnog anestetičkog rastvora sa sadržajem epinefrina 1 : 100.000, tj, da ukupna količina datog epinefrina ne pređe 0,04 mg.
Infarkt miokarda
Kod ovih pacijenata pre stomatološke intervencije neophodno je konsultovati kardiologa i intervenciju odložiti najmanje šest meseci nakon infarkta, kada rizik od ponovnog infarkta pada na najniži nivo. Ukoliko je neophodno izvršiti stomatološku intervenciju pre isteka ovog perioda, neophodno je odobrenje kardiologa. Ti pacijenti uglavnom koriste antikoagulantne lekove, što treba uzeti u obzir zbog produženog vremena krvarenja. Treba primeniti proceduru za smanjivanje anksioznosti i uvek imati nitroglicerin pri ruci, kao i obezbeđivanje dovoljno jake anestezije (obavezno aspiraciona tehnika) sa maksimalnom dozom epinefrina od 0,04 mg.
Pacijente sa aritmijama tretirati slično pacijentima sa preležanim infarktom miokarda.
Bakterijski endokarditis
Može biti izazvan bakterijama koje su dospele u cirkulaciju kao posledica stomatološke intervencije. Grupu pacijenata visokog rizika čine pacijenti koji imaju veštačke zalistke, ranije epizode endokarditisa i kompleks kongenitalnih oboljenja koji je praćen cijanozom. U grupu srednjeg rizika ubrajaju se pacijenti s kongenitalnim srčanim manama, stečenom valvularnom disfunkcijom, prolapsom mitrlanih zalistaka sa mitralnom regurgitacijom. Grupu bez povećanog rizika predstavljaju pacijenti sa aorto-koronarnim by passom, prolapsom mitralnih zalistaka bez mitralne regurgitacije, ranije reumatske groznice bez valvularne disfunkcije, fiziološki ili funkcionalni šumovi. Profilaksa bakterijskog endokarditisa se postiže primenom 2 g penicilina, jedan do dva sata preoperativno, a potom sledi pojedinačna doza od 1 g, šest sati nakon intervencije. U slučaju alergije na penicilin primenjivati Clindamycin od 600 mg u istim vremenskim intervalima, ili Erytromicin u dozi od 1 g, jedan sat pre intervencije i 500 mg šest sati posle intervencije. Kod ovih pacijenata neophodno je besprekorono održavanje oralne higijene.
Srčana slabost (kongestivna oboljenja srca)
Tretman pacijenta sa kongestivnim oboljenjem srca podrazumeva planiranje stomatološke intervencije u saradnji sa kardiologom, primenu procedure za smanjenje anksioznosti, terapiju kiseonikom, izbegavanje ležećeg položaja za vreme intervencije, konsultaciju sa oralnim ili maksilofacijalnim hirurgom.
Hipertenzija
Hronično povišen krvni pritisak nepoznate etiologije naziva se esencijalna hipertenzija. Tretman kod obolelih od hipertenzije podrazumeva kontrolisanje krvnog pritiska pre intervencije, doziranje epinefrina ne više od 0,04 mg, primenu procedure za smanjenje anksioznosti i ukoliko je potrerbno odložiti stomatološku intervenciju dok hipertenzija ne bude pod kotrolom.
Oboljenja pluća
Astma
Kod astmatičnih pacijenata treba odložiti stomatološku intervenciju dok astma ne bude pod kontrolom. Potrebno je sprovođenje mera za smanjenje anksioznosti primenom azotnog oksida, izbegavanje korišćenja depresora respiracije. Ukoliko pacijent koristi redovno kortikosteroide tretirati nedostatak adrenalina. Obavezno imati raspoloživ inhalator i izbegavati korišćenje nesteroidnih medikamenata protiv zapaljenja kod osetljivih pacijenata.
Hronična opstruktivna bolest pluća
Kod ovih pacijenata je neophodna konsultacija sa pulmologom, smanjiti anksioznost, pri čemu je neophodno izbeći korišćenje depresora disanja i terapija kiseonikom. Ukoliko pacijet redovno koristi kortikosteriode tretirati nedostatak adrenalina, izbegavati ležeći položaj pacijenta u toku intervencije i obavezno imati inhalator.
Bubrežne bolesti
Hronična bubrežna insuficijencija i renalna dijaliza
Tretman kod bubrežnih bolesnika podrazumeva izbegavanje davanja lekova koji utiču na renalni metabolizam ili modifikovanje doze ukoliko su ovakvi lekovi potrebni. Izbegavati korišćenje nefrotoksičnih medikamenata (npr.nesteroidni antiinflamatorni lekovi), zakazivati stomatološke intervencije na dan posle dijalize, konsultacija nefrologa radi profilaktičkog davanja antibiotika, monitoring krvnog pritiska, obratiti pažnju na znake sekundarnog hiperparatireoidizma i proveriti da li pacijent ima hepatitis B.
Endokrini poremećaji
Šećerna bolest
Tretman pacijenata sa dijabetes melitusom podrazumeva sledeće: intervenciju obavljati u jutarnjim časovima, 60 do 180 minuta nakon primljenog insulina, uzetog doručka i eventualno druge terapije. Poželjna je provera glikemije, koja ne bi trebalo biti veća od 11 mmol/l. Stomatološka intervencija treba da je kratkotrajna i apsolutno bezbolna i treba primeniti mere za smanjenje anksioznosti. Preporučuje se i preventivna primena antibiotika.
Hipertireoidizam
Od tireoidnih disfunkcija od primarnog značaja u stomatološkoj praksi je tireotoksikoza, zato što je to jedina bolest štitaste žlezde kod koje se mogu javiti akutna krizna stanja. Tretman pacijenata sa hipertireoidizmom podrazumeva: odlaganje stomatološke intervencije dok se tireoidna disfunkcija ne dovede pod kontrolu, praćenje pulsa, krvnog pritiska i ograničavanje količine korišćenog epinefrina.
Insuficijencija nadbubrežne žlezde
Jednostavnije stomatološke intervencije zahtevaju samo protokol za smanjenje anksioznosti. Međutim komplikovanije stomatološke intervencije i oralnohirurške intervencije zahtevaju dodatno davanje steroida, tako što se daje dvostruka uobičajena doza ovih lekova, neposredno pre stomatološke intervencije uz obaveznu konsultaciju sa endokrinologom.
Hematološka oboljenja
Tri grupe pacijenata sa hematološkim oboljenja važne su za stomatološku praksu. Prvu grupu čine pacijenti sa hereditarnim koagulopatijama, kao što su hemofilija A, B i C i Fon –Vilebrandova bolest. Druga grupa pacijenata su pacijenti na antikoagulantnoj, antiagregacijskoj ili kombinovanoj terapiji, kao što su pacijenti sa veštačkim valvulama, koronarnim bajpasom, hronični bubrežni bolesnici na hemodijalizi i pacijenti sa vaskularnim oboljenjima. Treću grupu čine pacijenti sa kvalitativnim i kvantitativnim poremećajima funkcije trombocita, a to su pacijenti sa trombocitopenijama i trombocitoastenijama. Tretman pacijenata sa hemoragijskim sindromom podrazumeva odlaganje stomatološke intervencije dok se ne konsultuje hematolog. Sprovođenje osnovnih laboratorijskih testova kao što je protrombinsko vreme, INR, vreme krvarenja po Ivy, broj trombocita, laboratorijski pregled za HIV i hepatitis. Pacijentu zakazati intervenciju nakon što su preduzete hematološko-korektivne mere (transfuzija trombocita, sveže smrznute plazme, koncentrovanih faktora koagulacije ili sistemska primena hemostatskih medikamenata). Stomatološka intervencija se može bezbedno sprovesti kod pacijenata ako je INR vrednost manja od 3, uz mere lokalne hemostaze i bez prekidanja antikoagulantne terapije. Potrebno je nadgledati ekstrakcionu ranu dva sata, kako bismo bili sigurni da će se stvoriti dobar primarni ugrušak. Pacijentu objasniti kako da maksimalno smanji rizik od pomeranja ugruška. Izbegavati prepisivanje bilo kakvih nesteroidnih antiinflamatornih lekova i preduzeti preventivne mere protiv krvnoprenosivih bolesti.
Neurološka oboljenja
Neurološko oboljenje od primarnog značaja za vršenje stomatološke intervencije je epilepsija, zato što je to jedino neurološko oboljenje kod koga se mogu javiti akutna krizna stanja. Tretman pacijenata sa epilepsijom podrazumeva da pacijent redovno uzima propisanu terapiju, stomatološku intervenciju sprovesti u prepodnevnim časovima, sprovesti proceduru za smanjenje anksioznosti, raskomotiti pacijenta, smanjiti buku, pacijentu prekriti oči i sprovesti intervenciju bezbolno. Ukoliko se napadi ne mogu kontrolisati, pacijenta uputiti kod maksilofacijalnog hirurga radi tretmana pod jakom sedacijom u hospitalnim uslovima.
Osnovni problem u stomatološkom zbrinjavanju pacijenata rizika jesu identifikacija rizika i izbor terapijskog postupka, stoga je neophodno uzeti anamnezu kada pacijent prvi put dolazi u stomatološku ordinaciju. Potrebno je napraviti dobar plan lečenja, prognozu ishoda lečeja i primeniti sve neophodne mere za smanjenje rizika za pacijenta od preduzetog tretmana.
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International