Funkcionalno estetska rehabilitacija ortodontske anomalije minimalno invazivnim postupkom - timski pristup

Slučaj koji je pred nama mogao bi se smatrati praktično neinvazivnim. Ukoliko se saglasimo da je implant najbolja nadoknada za nedostajući zub, uz očuvane susedne zube, onda se i ugradnja implanta na mesto nedostajućeg zuba može smatrati neinvazivnom terapijskom metodom.

Pacijent je ženska osoba stara četrdeset godina koja je poželela da promeni estetsku i funkcionalnu komponentu svog osmeha. (Slika 1).

Na osnovu kliničkog nalaza, funkcionalne analize kao i analize studijskog modela, telerendgenskog snimka i fotografija lica utvrđeno je: postojanje skeleno distalnog zagrižaja (ANB-9˚), maksilarnog normognatizma (SNA- 82˚), mandibularnog retrognatizma (SNB-73˚), retroinklinacije mandibule (SN/MP-42˚), uz rast lica zadnjom rotacijom ( zbir uglova NSAr, SArGo, ArGoMe-403˚), kao i retroinklinacije gornjih i proklinacije donjih sekutića (S1 /SPp-91˚, s1/MP-73˚). (Slika 2).

Vertikalni preklop sekutića iznosio je 8 mm, a horizontalni preklop 9 mm. Prisustvo dentoalveolarnog dubokog zagrižaja imalo je za posledicu veliku traumu na parodoncijum sa palatinalne strane gornjih frontalnih zuba. Postojala je i teskoba u oba zubna niza sa izrazitom rotacijom gornjeg prvog desnog premolara ( za više od 90 ˚) i donjeg levog očnjaka, kao i hipodoncija gornjeg drugog desnog premolara i anodoncija donjih centralnih sekutića uz perzistenciju gornjeg desnog drugog mlečnog molara i donjih centralnih mlečnih sekutića. (Slike 3, 4, 5 ).

Da bi se uspostavili optimalni odnosi u sagitalnoj, transferzalnoj i vertikalnoj ravni, plan terapije podrazumevao je ekstrakciju zaostalih mlečnih zuba i drugog gornjeg levog premolara, pravljenje prostora za implante u regiji prvog gornjeg desnog premolara i donjeg levog lateralnog sekutića i zatvaranje ekstakcionih prostora.Terapija je sprovedena gornjim i donjim fiksnim aparatom. Primenjene su estetske bravice od visoko kvalitetnog safir monokristala renomiranog proizvođača. Faza nivelacije je trajala nešto duže zbog izrazite rotacije gornjeg desnog prvog premolara. U tu svrhu korišćeni su lukovi najmanjeg profila i spreg veoma blagih sila. Nakon toga izvršeno je zatvaranje ekstrakcionih prostora i distalizacija prvog gornjeg desnog premolara na mesto drugog premolara, kako bi se kompenzovala gingivalna recesija na vestibularnoj strani mlečnog zuba. (Slike 6, 7, 7a).

Po završetku ortodontski vođenog pomeranja zuba, pristupili smo protetskoj sanaciji nedostajućih zuba na pozicijama 14 i 32. Jedini uslov pacijentkinje je bio jednostavna hirurgija u jednoj seansi. Za nadoknadu zuba na poziciji 14 odlučili smo se da postavimo implant kompanije Nobel Biocare, koji ima specificnu anatomsku konturu u predelu konekcije i pogodan je za topografski oblik nama raspoložive kosti, nastale po završetku ortodontskog tretmana. Njegovim oblikom aproksimalna kost može da se sačuva od preparacije ili kasnije resorpcije usled potapanja, dok sa vestibularne strane implant kompenzuje nedostatak ili resorpciju kosti. Time se obezbeđuju uslovi za dugoročnu stabilnost, naročito aproksimalnog mekog tkiva i postojanje odgovarajuće biološke širine oko celog vrata implanta. (Slika 8).

Neposredno posle ugradnje implanta i postizanja odgovarajuće primarne stabilnosti, otisnuli smo implant monofaznom tehnikom, materijalom Variotime Monophase Dynamix, proizvođača Heraeus-Kulzer, koristeći otvorenu kašiku! Nama je u ovom slučaju bio potreban odgovarajući odnos finalne tvrdoće vezanog materijala i potrebne lakoće uklanjanja otiska iz usta, s obzirom na to da smo u ustima imali još uvek ceo fiksni ortodontski aparat čija podminirana mesta smo u ovom slučaju zaštitili providnim ortodontskim voskom. Pomenuti materijal poseduje upravo takve performanse. Jedan deo materijala je direktno iz Dynamix mašine istisnut u kašiku a drugi u špric kojim je masa istisnuta u predeo prenosnika za otiskivanje implanta i okolnih zuba. Jedna od prednosti materijala je varijabilno vreme polimerizacije koje omogućuje preciznu intraoralnu aplikaciju bez potrebe za užurbanim postupkom. Posle 24 sata izrađena je privremena nadoknada od kompozita Heareus Signum koja je uz pomoć privremenog titanijumskog abatmenta zašrafljena za implant. Ovim postupkom uklonili smo sve potencijalne probleme evakuacije viška privremenog cementa iz još uvek svežeg operativnog polja, što može otežati kvalitetno primarno zarastanje rane. (Slike 9 i 10).

U donjoj vilici za zatvaranje prostora u predelu sekutića i regije 31 koristili smo za tu svrhu dizajniran Nobel Active 3.0 dvodelni implant kompanije Nobel Biocare, koji je dizajniran za upotrebu u frontalnom regionu donje vilice. Njegov dizajn takođe omogućava imedijatno opterećenje i kvalitetno mekotkivno zarastanje.

 

Posle četiri meseca, par kontrola uz remodelaciju gornje privremene nadoknade, postigli smo kvalitetnu koštanu i mekotkivnu integraciju implanta, uz skoro idealnu mekotkivnu morfologiju i volumen, koja bi trebalo da dugoročno ostane stabilna. Uz pomoć kompozitnog materijala individualizovali smo prenosnik za otiskivanje u cilju transfera informacije o postignutoj morfologiji mekog tkiva u zubotehničku laboratoriju. (Slike 11, 12, 13).

embedImagecenter("Imagecenter_1_1138",1138, "large"); Upotrebom fabričkog abatmenta od cirkonijum keramike i krunice od litijum disilikatne keramike izradili smo nadoknadu na implantu izuzetno visoke estetske vrednosti! Keramički materijal kvalitetno se uklopio u periimplantno tkivo već pri samoj predaji gotove krune. (Slike 13a i 14 ).

Na sličan način rešili smo i nadoknadu u donjem frontalnom delu zubnog niza. S obzirom na to da postoji određeni koštani defekt u regiji ekstarhovanih mlečnih zuba, naš predlog bio je da operativnim putem podebljamo meko tkivo u predelu vrata implanta, no zbog potpune skrivenosti tog dela usnom, pacijentkinja nije osećala potrebu da kroz takav postupak prođe. Uz pomoć fabričkog abatmenta od titana (u toj dimenziji proizvođač ne nudi keramički abatment) i krunice od litijum disilikatne keramike završili smo protetski deo tretmana. (Slika 15).

Za finalizaciju rehabilitacije ostalo je još da se iznivelišu ranije abradirane incizalne ivice donjih inciziva i izjednače se sa incizalnom ivicom krune na implantu i ukupnom donjom incizalnom ravni. U laboratotiji smo izradili wax-up koji nam je poslužio za izradu silikonskog ključa u cilju jednostavnijeg postizanja željene morfologije. U rekonstrukciji korišćen je materijal Charisma Diamond kompanije Heraeus-Kulzer, zbog estetski superiornih performansi različitih opaciteta boja! Njegova karakteristika da dugoročno zadržava idealnu ispoliranost uz kvalitetan kameleonski efekat uputila nas je da kod pacijentkinje na zubima u donjem frontu za rekonstrukciju odaberemo nešto tamniju dentinsku boju (Charisma Diamond OD) u centru nedostajućeg (dentinskog) dela a gleđno tkivo zamenjeno je odgovarajućom bojom radi postizanja neprimetnog utapanja u okolno tkivo - Charisma Diamond A3,5. Celokupna preparacija odnosila se samo na zaglađivanje oštrih ivica karbidnim borerom jajastog oblika. Wet bonding porcedura predtretmana gleđi i dentina izvršena je uz pomoć adhezivnog sistema iz dva koraka nagrizanja ortofosfornom kiselinom, ispiranja, laganog sušenja, te upotrebe Gluma2Bond dentinvezujućeg sredstva kompanije Heraeus-Kulzer.

Po polimerizaciji kompozitnog materijala uz upotrebu karbidnih svrdala za finiranje i Venus Supra, Heraeus-Kulzer gumica za poliranje neprimetno smo ukopili kompozitni materijal sa prirodnim zubnim tkivom.

Opisani postupak rehabilitacije ohrabruje kliničare jer dokazuje da uz striktno poštovanje uputstava terapeuta, kako tokom ortodontskog tako i tokom implantno-rekonstruktivnog tretmana, možemo napraviti fantastične transformacije uz veoma nisku biološku cenu sa savršenim dugoročno održivim rezultatima po svim relevantnim kliničkim kriterijumima estetike, funkcije, higijene, perspektive izgleda i očuvanja mekih tkiva i dr. (Slike 16, 17, 18, 19).

Stručnost specijalističkog terapijskog tima u multidisciplinarnim terapijama se podrazumeva, no neophodno je da svaki član tima poznaje detalje konzilijarno donešenog plana i mogućnosti ostalih specijalističkih grana. Jedino na takav način moguće je postići vrhunske terapijske rezultate! (Slike 20, 21, 22 ,23).

Zahvaljujemo se zubnom tehničaru A. Protiću na saradnji u terapijskom postupku.

Autori: Dr spec. Igor R. Ristić, dr spec. Vesna Mirić, dr spec. Nikola Vasilić; Centar za Dentalnu Estetiku i Implantologiju, Beograd