Istina je trodimenzionalna (Od stvaranja virtualnog mock-up-a do definitivne nadoknade)

U ovom članku je detaljno opisan složen slučaj rekonstrukcije gornjeg zubnog luka potpuno keramičkim krunicama. Obuhvaćene su sve faze, od izrade virtualnog prototipa do njegovog delotvornog pretvaranja u stvarnost. Procena pacijentovih očekivanja je važan korak pre početka terapije. Lični razgovori i fotografije nude niz detalja koji se mogu kombinovati kako bi se u našim glavama stvorila slika konačnog rezultata. Kako bi se taj predlog dočarao pacijentu te mu se pomoglo pri donošenju odluke, obično posežemo za izradom digitalnog prototipa. Smatramo da je to ključni element za stvaranje vrhunskih estetskih radova, kao i uspešan ishod terapije.

POČETNA SITUACIJA
U našu ordinaciju se javila 38-godišnja pacijentkinja s izrazito abradiranim zubima. Patila je zbog estetskih i funkcijskih problema povezanih s tim stanjem. Nakon postavljanja dijagnoze i razmatranja terapijskih opcija, odlučili smo se da celu gornju vilicu rekonstruišemo potpuno keramičkim krunicama. Težili smo što manje invazivnom pristupu, stoga zubi nisu brušeni. Od visoko kvalitetne smole su izrađene privremene krunice kao prelazno rešenje tokom trajanja terapije.

DVODIMENZIONALNI DIGITALNI MOCK UP
Budući da je ovaj način lečenja svobuhvatan, vremenski dugotrajan i pacijentima teško razumljiv, ostavljeno je dovoljno vremena za razgovor i konsultacije. Snimljene su fotografije početne situacije koje su služile kao osnova razgovora s pacijentom, što je uobičajen postupak u našoj praksi. Savremena digitalna tehnologija omogućuje različitu obradu i prikaze fotografija, koji se mogu upoređivati na ekranu računara. Na temelju imaginarnog cilja koji smo sami zadali i uz pomoć posebnog programa za obradu fotografija izrađeno je nekoliko različitih digitalnih mock upa (Slika 1). To nam je omogućilo da pacijentkinji predočimo rezultat kojem smo težili. Takođe smo ovu priliku iskoristili kako bismo odgovorili na sva njena pitanja i eventualne sumnje uklonili pre početka zahvata. Na taj način su pacijenti od samog početka uključeni u process planiranja, što je važno za prihvatanje terapije. Osim psihološkog učinka, rano uključivanje pacijentu daje mogućnost da izrazi svoje želje i očekivanja tako da ih se može uzeti u obzir prilikom dizajniranja. Međutim, problem s digitalnim mock up-om je što se lako pretera pa je kasnije teško željeno pretočiti u stvarni rad. Čak i ograničenja koja su posledica bioloških načela ili inherentnih svojstava materijala se na taj način mogu zanemariti, a veoma je važno uzeti ih u obzir prilikom izrade nadoknade. Ako se pacijentu u ovoj fazi obećava previše, na kraju se može očekivati veliko nezadovoljstvo. Nakon nekoliko manjih korekcija, svi učesnici u procesu su odobrili digitalno dizajnirani mock up. Isti je služio kao referenca tokom celog postupka izrade.

PRIVREMENA NADOKNADA
Pretvaranje 2D digitalnog mock upa u 3D wax up (dijagnostičko navoštavanje). Digitalna konstrukcija je izmerena. Na temelju tih merenja je izrađen wax up na modelu (Slika 2). Wax up je bio osnova za izradu privremene nadoknade. Odlučili smo se za sendvič tehniku i Telio® Lab smolu za tu svrhu. Taj materijal je razvijen kako bi u ustima mogao ostati i duži period, što je neminovno kad se izrađuju složeniji radovi kao u prikazanom slučaju. Nadalje, privremene krune izrađeni od Telio Lab smole imaju homogenu strukturu te ih je lako polirati. Zahvaljujući izvrsnoj podudarnosti boja s korištenim materijalima, ključ boja namenjen izradi definitivnog keramičkog rada (IPS e.max®) se može koristiti i za privremeni. Korištenjem materijala različitih stepena translucencije (slično kao kod postupka slojevanja keramika), Telio nudi mogućnost individualizacije translucencije i boje. Iako Telio i IPS e.max keramike imaju slične boje, zasićenje 0,4 mm debelog sloja smole nije isto kao 0,4 mm debelog sloja keramike. Ipak, ne smemo zanemariti da privremena kruna u ustima ostaje relativno kratko vreme. Korištenje jedne glavne boje u kombinaciji s dodatnom incizalnom bojom obično je dovoljno za optimalan rezultat prilikom izrade privremene nadoknade. Međutim, u prikazanom slučaju bilo je važno već u fazi privremene nadoknade zadovoljiti visoka očekivanja pacijentkinje.To nije predstavljalo problem, samo je značilo da je bilo potrebno uložiti malo više truda u njegovu izradu. Osnovna mešavina materijala je bila potrebna za izradu krunica. Naše iskustvo je pokazalo da se prirodan dojam boje sa željenim zasićenjem najlakše postiže mešavinom jednog dela Dentin materijala i dva dela Incisal 2 materijala. Ta mešavina je korištena za izgradnju tela krunice. Nakon toga je krunica redukovana cut back tehnikom kako bi se dobio prostor za gleđni materijal i materijal za posebne efekte. Za postizanje što prirodnijih prelaza, osnovna mešavina je razređena i aplikovana između mamelona. Kako bi se naglasio taj efekat, na odgovarajuća. područja je nanesen narandžasti pigment Telio Stains orange. Područja niske vrednosti boje su takođe dobijena prikladnim pigmentom bele boje, Telio Stains white (Slika 3). Tokom procesa slojevanja preporučuje se povremeno svetlosno polimerizovati slojeve kako bi se stabilizovali, te se sprečilo curenje. Mehaničkim poliranjem krunice dobijaju završni sjaj (Slika 4.). Trenutak postavljanja krunica u usta je bio vrlo uzbudljiv za sve nas. Jesmo li uspešno svoj virtualni cilj, digitalno dizajniranu nadoknadu (2D), pretvorilii u trodimenzionalni privremeni rad? Jesmo!

Slike 5. i 6. Jasno pokazuju da smo bili na pravom putu da postignemo cilj koji smo zadali. U sklopu pripreme za izradu definitivnih krunica, izrađen je silikonski ključ preko provizorijuma. No, pre toga su proverene i prema potrebi prilagođene okluzija, fonetika i estetika. Silikonski ključ je služio kao osnova
za izradu keramičkih kapica (Slika 7.).

DEFINITIVNA NADOKNADA
U ovoj fazi je većina posla već odrađena. Pacijentkinja je privremene krune nosila neko vreme i nije se žalila na funkcijske ili estetske probleme, što je potvrdilo da je pripremna faza pravilno odrađena. Jedino što je ostalo je da se provizorijum prenese na trajne krunice. Budući da je naš cilj bio stvaranje visoko estetske nadoknade, odlučili smo se za keramičku kapicu dobijenu tehnikom presovanja koja se fasetira keramikom za slojeve (IPS e.max). Željeni oblik se modeluje od voska koji služi kao osnova za dobivanje keramičke kapice tehnikom presvanja od IPS e.max Press Opal 1 ingota (Slika 8.). Kako bi se postigao optimalan kameleonski učinak i prirodan rezultat, cervikalna područja su učinjena translucentnima. To je jednostavno postignuto IPS e.max materijalima. Međutim, ako se ti materijali koriste proizvoljno ili nepropisno, mogu apsorbovati svetlost, što rezultira sivkastim izgledom. Budući da je debljina keramičkih kapica iznosila 0,5 i 0,6 mm, činili su se krhkima. Pomoću silikonskog ključa koji je služio kao smernica aplikovana je IPS e.max® Ceram keramika za slojeve. Za prvo pečenje je nanesena mešavina Dentin i Deep Dentin materijala (Slike 9 i 10). Primenom sofisticirane, uvežbane tehnike naneseni su materijali za posebne efekte kako bi se postigla interna karakterizacija (Slika 11). Konačno je na osnovnu mešavinu nanesen sloj gleđnog materijala. Pre glaziranja ugrađena je površinska tekstura. Taj korak je ključan za postizanje prirodnog rezultata (Slika 12.). Nakon nanošenja glazurne paste, provedeno je pečenje. Zatim su krunice cementirane (slika 13).

To je bio još jedan uzbudljiv trenutak. Jesmo li uspešno reprodukovali oblik, funkciju i fonetiku privremenih kruna u definitivnom keramičkom radu? Itekako. Na Slici 14 su prikazane krunice nakon cementiranja. Završni rezultat dokazuje da se terapija može smatrati potpunim uspehom (Slika 15).

ZAKLJUČAK
U prikazanom slučaju smo virtualni cilj koji smo zadali uspešno preveli u stvarni rad. Naš terapijski koncept je uključivao dizajniranje digitalnog mock upa temeljenog na fotografijama početnog stanja.

Pacijentkinja je dobila mogućnost učešća u planiranju nadoknade tokom digitalnog dizajniranja. Još jednom želimo da naglasimo, da digitalni mock up mora biti što realniji. Ograničenja uzrokovana prirodom ili svojstvima materijala mogu se lako zanemariti kad se radi o virtualnog nadoknadi na ekranu; međutim, prekomeran entuzijazam u ovoj fazi može rezultirati problemima u fazi realizacije. Digitalni mock up je služio kao predlog za izradu dugoročnog provizorijuma preko wax upa. Sva željena funkcijska i fonetska obeležja su ugrađena već u privremeni rad. Budući da ga je pacijentkinja nosila izvesno vreme, predstavljali su pouzdanu osnovu za izradu definitivnih potpuno keramičkih krunica.

Sl. 1: Pomoću digitalnog mock upa mogli smo vizualizirati željeni rezultat
Sl. 2: Na modelu je izrađen wax up temeljen na digitalnom mock upu
Sl. 3i 4: Provizorijumi su izrađeni od Telio Lab smole primenom sendvič tehnike
Sl. 5 i 6: Privemeni rad u ustima
Sl. 7: Silikonski ključ je služio kao smernica prilikom pretvaranja digitalnog mock upa u stvarnu rekonstrukciju
Sl. 8:Keramičke kapice za krunice dobijene tehnikom presovanja
Sl. 9: Krunice su izrađene tehnikom slojeva uz korištenje silikonskog ključa
Sl. 10:Nakon prvog pečenja
Sl. 11: Pripreme za drugi ciklus pečenja
Sl. 12:Ugrađivanje površinske teksture pre glaziranja
Sl. 13: Krunice spremne za cementiranje
Sl. 14: Frontalni prikaz završnog rezultata dokazuje...
Sl. 15: da se naš trud isplatio.