Mašinska preparacija kanala korena: kontinuirana rotacija ili recipročna kretnja - postoji li dilema?

Instrumentima od Ni-Ti legure je napravljena revolucija kasnih devedesetih godina prošlog veka, kada su se pojavili na tržištu. Od tada je veliki broj članaka i studija posvećen njihovim karakteristikama, ali je sam način aktivacije ostao u drugom planu. Danas se rotirajući instrumenti aktiviraju na dva načina: kontinuiranom rotacijom 360 ° i recipročnim pokretom (Slika 2). Da li je svejedno na koji način pokrećemo instrumente? Da li pri kupovini endomotora o tome razmišljamo? Često je izborom uređaja koji podržava samo jednu vrstu kretnje, izbor već napravljen. Često se opredeljujemo za određene brendove u koje imamo poverenja. Koje su prednosti, a koji nedostaci svakog pokreta?

Pokret kontinuirane pune rotacije 360 °, u normalnom smeru (smer kazaljke na satu, udesno) je pokret koji se koristi od samog začetka moderne preparacije Ni-Ti instrumentima. Za stomatologe je ovo prirodan pokret, ako uzmemo u obzir svakodnevni rad sa nasadnim instrumentima koji se koriste decenijama. Brzina kojom se rotiraju Ni-Ti instrumenti je mala i iznosi 150-900 obrtaja u minuti. Međutim, i pri ovim brzinama se stvaraju sile fleksije i torzije, koje mogu da dovedu do povećanja cikličnog zamora i frakture instrumenata². Iz tog razloga, svi endomotori koji koriste kontinuiranu rotaciju imaju i kontrolu obrtnog momenta (torque control).  Za svaki sistem postoji predložena vrednost obrtnog momenta, u skladu sa samom namenom sistema, tj. svakog pojedinačnog instrumenta.  Instrumenti koji se koriste uz visoke vrednosti obrtnog momenta su veoma efikasni, lako prodiru kroz kanal, ali je i mogućnost za njihovo ušrafljivanje u dentin i frakturu povećana³. Sa druge strane, niske vrednosti obrtnog momenta nam omogućavaju bezbedan rad, ali i teže i sporije napredovanje kroz kanal, ponekad bez mogućnosti da dosegnemo fiziološki foramen u slučaju kompleksne kanalne anatomije. Kako vrednost obrtnog momenta i brzina rastu, povećava se mogućnost za nastanak brojnih grešaka kao što su: stepenik, separacija instrumenta⁴, cervikalna perforacija, blokada…Sistemi za punu rotaciju najčešće se sastoje od nekoliko sekvenci, pogodnih za postepeno napredovanje put apeksa.

Krajem prve decenije 21. veka razvila se ideja da se za oblikovanje kanalnog sistema  koristi samo jedan instrument, uz pokret recipročne kretnje⁵. Novi pokret je baziran na tehnici balansiranih sila i podrazumeva pokretanje instrumenta naizmenično, udesno (CW) i ulevo (CCW) za vrednost određenog ugla. Mora se naglasiti da je smer sečenja - smer u levo, za razliku od pokreta pune rotacije. Smer sečenja (CCW) se odlikuje većom vrednošću ugla od suprotnog smera (CW), (primer:150 CCW-30 CW). Za svaki sistem vrednost uglova je specifična i zavisi od dizajna samog instrumenta i njegove namene. Treba imati na umu da se sa povećanjem ugla sečenja, povećava i efiksnost instrumenta⁶.

Mnogobrojne studije su se bavile upoređivanjem ova dva načina  pokretnja rotirajućih Ni-Ti instrumenata i njihovim uticajem na dugotrajnost instrumenta i kvalitet preparacije. Povećanje cikličnog zamora pri preparaciji je jako bitna odlika  Ni-Ti instrumenata jer je primarni uzrok njihove separacije. Otpornost na ciklični zamor zavisi od vrste legure i dizajna instrumenta. Na povećanje cikličnog zamora utiče i brzina rotacije. U mnogim studijama je dokazano da instrumenti koji se pokreću recipročnim pokretom imaju mnogo veću otpornost na ciklični zamor od intrumenata koji se pokreću kontinuiranom rotacijom⁷.  Pri pokretu koji imitira balansirane sile, manji su torzioni i fleksuralni stresovi, pa je manja mogućnost za nastanak preloma instrumenta. Takođe, pri samoj recipročnoj kretnji otpornost instrumenta na ciklični zamor opada sa povećanjem ugla rotacije u CCW smeru⁸. Ne treba zanemariti da je  kompleksnost kanalnog sistema od presudnog značaja za povećanje cikličnog zamora,  nastanak separacije i pojavu drugih grešaka.

Uticaj aktivacije instrumenta na redukciju bakterija pri preparaciji je takođe značajan faktor za uspeh terapije. Analizom studija koje su se bavile ovom temom, došlo se do zaključka da nije bilo razlike između dva načina aktivacije pod istim irigacijskim protokolima⁹. Takođe je dokazano da je redukcija mikroorganizama veća pri preparaciji sistemima od više sekvenci u odnosu na single-file, ali se ovaj rezultat može pripisati i dužini i količini irigacije tokom preparacije sa više instrumenata¹⁰. Ispitujući efikasnost , najveći broj autora nije našao razliku u kvalitetu postignute preparacije  pri aktivaciji instrumenata različitim pokretima^{11, 12}, kao ni u postizanju apikalne prohodnosti pri retretmanu ¹³.

Ako sumiramo, recipročan pokret nam donosi sigurnu preparaciju uz blag apikalni pritisak pri čemu se imitira pokret balansiranih sila. Može se izvući zaključak da je zbog smanjenog cikličnog zamora i torzionog stresa produžen vek trajanja instrumenata (mada su jasna uputstva proizvođača o broju korišćenja). Potreban je jedan instrument za celokupnu obradu kanala (Slika 3), pa je vreme preparacije kraće, a primena jednostavna. Ipak, u slučaju kompleksne kanalne anatomije, često nismo u mogućnosti da jednim instrumentom završimo celokupnu preparaciju kanala. Sistemi koji koriste pokret kontinuirane rotacije 360 ° su pak mnogo brojniji i raznovrsniji na tržištu. Zbog većeg broja sekvenci, i vreme preparacije je duže, pa se godinama radilo na smanjenju broja instrumenata. Danas imamo dostupne sisteme od jednog instrumenta  i za pokret kontinuirane  rotacije, koji su izuzetno efikasni (Slika 4). Pokretom kontinuirane rotacije se postiže bolje uklanjanje debrija i manja je mogućnost za nastanak mikropukotina u dentinu. Problem cikličnog zamora i stresa je rešen kontrolom obrtnog momenta. Najvažnije, efikasnost rotirajućih instrumenata koji se aktiviraju ražličitim  pokretima je ista. Na sreću, danas se sve više proizvođača odlučuje za endo motore koji nam nude mogućnost izbora, jer podržavaju obe kretnje. Na nama je da se u zavisnosti od postavljene dijagnoze, kompleksnosti kanalnog sistema, a prevashodno našeg znanja i iskustva opredelimo za određeni sistem i način aktivacije.