Korak dalje – lokalna anestezija ili paraformaldehid?

Naime, nakon primene u tkivu i njegove postepene razgradenje dolazi do oslobađanja formaldehida kao gasa koji se oslobađa kroz tubularni sistem dentina, a što može da ima destruktivni efekat na tkivo parodoncijuma.1,3 Šta više, u velikoj meri su zabeleženi slučajevi zapaljenske reakcije u mekom i koštanom tkivu alveolarnog grebena i pojave nekroze kosti prilikom direktnog kontakta ovog preparata sa tkivima usta.2 Iako paraformaldehid dovodi do uspešne fibroze pulpnog tkiva i, sledstveno tome, olakšane ekstirpacije sadržaja, zabeleženi su i slučajevi koji su pokazali prisustvo aktivne supstancije paraformaldehida u krvi, limfnim čvorovima, bubrezima i jetri.1,4
Imajući u vidu napred pomenute toksične efekte paraformaldehida, u velikom broju zemalja primena paraformaldehida je zabranjena (SAD, Kanada, Francuska, Holandija, Belgija, Japan), pa se stoga postavlja pitanje da li, i na koji način, primenom lokalne anestezije možemo da obezbedimo bezbolne uslove za vitalnu ekstirpaciju pulpe. Ovo tim pre što je poznato da, iako uspešno izvedene sprovodne intraoralne anestezije, u velikoj meri ne mogu da obezbede bezbolnu ekstirpaciju pulpe, posebno u bočnom segmentu donje vilice, što se klinički najčešće manifestuje bolom prilikom dirktnog kontakta kanalnog instrumenta i nerva. Razlog leži u činjenici što je za bezbolan rad na nervnom tkivu pulpe potrebno obezbediti dovoljnu dubinu, odnosno intenzitet lokalne anestezije.
Pored individualnih razlika u anatomskoj građi koštanog tkiva i prisutnoj lokalnoj patološkoj promeni, osnovni razlog neuspeha anestezije jeste neadekvatan izbor lokalnog anestetika i tehnike njegove primene. Iz tog razloga, za bezbolno izvođenje endodontskih intervencija pored standardnih tehnika anestezije koriste se i dopunske anestezije, kao što su intraperidontalna anestezija, intraseptalna anestezija i intrapulpna anestezija, koje se primenjuju neposredno posle standardne tehnike anesteziranja.5,6 Dopunske tehnike anestezije se izvode na nekoliko načina, pri čemu se primenom standardne brizgalice i tanke, kratke igle promera 26G ne može da obezbedi adekvatna anestezija. Stoga je preporuka da se ove tehnike izvode primenom karpul-sistema. Karpul-sistemom ubrizgavanja lokalnog anestetika u intraperiodontalni prostor anesteziraće se ne samo predeo periodoncijuma, već i deo alveolarne kosti do apikalnog dela korena zuba i nervnih završetaka pulpe. Na taj način, lokalno, u predelu alveolanog grebena i periodoncijuma, pojačaće se intenzitet predhodno izvedene sproveodne, mandibularne anestezije, koja, iako dovodi do uspešne anestezije mekog i koštanog tkiva (anestezije usne i alveole), ne postiže dovoljnu anesteziju pulpe, posebno inflamirane pulpe u toku endodontske terapije. Intraseptalna anestezije predstavlja danas nov način primene lokalnog anestetika koji se ubrizgava u predeo alveolarne kosti interdentalnog septuma. Kao i kod intraperiodontalne anestezije, lokalni anestetik difunduje kroz koštano tkivo i, pored koštanog tkiva, anestezira meko tkivo gingive, periodoncijum i pulpu zuba. Međutim, brojne su prednosti intraseptalne anestezije u odnosu na intraperiodontalnu anesteziju. Po pravilu intraperiodontalna nestezija se daje u prostor koji je uglavnom praćen određenim stepenom zapaljenja (parodoncijum), tako da je danas poznato da usled bakterijemije koja se javlja u visokom procentu od 60 do 80% izvedenih anestezija, ovu tehniku, kod rizičnih pacijenata, izvodimo posle antibiotske profilakse kada je ona indikovana zavisno od tip kardiovaskularnog oboljenja. Dalje, intraperiodontalna anestezija prouzrokuje reverzibilnu osetljivost anesteziranih vitalnih zuba, i kontraindikovana je za primenu kod mlečnih zuba zbog mogućeg uticaja na nastanak hipoplazije krune stalnog zuba u nicanju. Kada je u pitanju intraseptalna anestezija, ubrizgavanje se vrši u neinflamirano tkivo van parodontalnog džepa, jednostavno i lako se izvodi (Slika 1). Pošto se radi o tehnici anestetezije koja je novina u stomatologiji, za interseptalnu anesteziju još uvek ne postoje podaci o značajnim neželjenim efektima. Dodatni anestetički efekat moguće je postići i intrapulpnim davanjem lokalnog anestetika, direktno karpul-brizgalicom posle trepanacije krova komore pulpe ili nakapavanjem anestetika sterilnom kuglicom vate. U poređenju sa intraperiodontalnom anestezijom, efekat dodatne intrapulpne anestezije je značajno kraći i treba ga izvoditi za kratkotrajne endodontske intervencije.
Klinička ispitivanja su pokazala da se intraseptalna anestezija može primeniti i kao samostalna tehnika anestezije u endodonciji sa visokim stepenom uspeha. Naime, ispitivanja koja su imala za cilj da pokažu efekat izabrane doze na uspešnost anestezije su pokazala da je intraseptalna anestezija indikovana, i to kao samostalna anestezije bez kombinacije sa sprovodnom anestezijom, kako za intervencije koje se izvode na koštanom tkivu, tako i za intervencije koje se izvode na tkivu pulpe, odnosno u endodonciji.7 Nasuprot tome, na istom naučnom modelu pokazano je da se intraperiodontalna anestezije može koristiti za one intervencije koje ne zahtevaju i anesteziju tkiva pulpe.7 Ovakav efekat je moguće postići onda kada se intraseptalna i intraperiodontalna anestezija izvode kontinuiranim ubrizgavanjem, a što je danas moguće primenom specifičnih aparata koji konstantno, kontinuirano ubrizgavanju jednaku i stalnu koncentraciju lokalnog anestetika u tkivo (Slika 2).8

Ovaj savremen način primene lokalnih anestetika smanjio je i rizik od nastanka reverzibilnih promena parametara kardiovaskularne funkcije, i to prevashodno srčane frekvencije, imajući u vidu da se pomenutim tehnikama anestetik ubrizgava direktno u dobro vaskularizovano koštano tkivo.7 Osnovna prednost kontinuiranog, kontrolisanog ubrizgavanja lokalnog anestetika ogleda se u činjenici da se ovim načinom primene anestezije postiže bezbednija i kvalitetnija intraseptalna i intraperiodontalna anestezija, i to kao samostalne tehnike anesteziranja tkiva.
Drugi način povećanja uspešnosti kvaliteta lokalne anestezije u toku endodontske terapije jeste izbor lokalnog anestetika. Artikan je lokalni anestetik koji, u poređenju sa svim ostalim lokalnim anesteticima, najbolje difunduje i penetrira kroz meko i koštano tkivo, i u stomatologiji se koristi kao 4% rastvor u kombinaciji sa epinefrinom (1:100.000). S tim u vezi, 4% artikain sa epinefrinom postiže značajno bolje parametre lokalne anestezije, kao što je uspešnost, trajanje i njen intenzitet u odnosu na standard - 2% lidokain sa epinefrinom.9,7 Svakako da bi artikain bio i anestetik izbora za intraseptalnu i intraperiodontalnu anesteziju.
Imajući u vidu do sada pomenuto, može da se zaključi da se savremen i bezbedan način kontrole bola u endodonciji ogleda u izboru lokalnog anestetika i primeni dobro kontrolisanih i uspešnih lokalnih anestezija, intraseptalne i intraperiodontalne, kao samostalnih ili dopunskih anestezija zajedno sa sprovodnom ili pleksus anestezijom.

 

Autor: Doc. dr Božidar Brković

Klinika za oralnu hirurgiju, Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu

Reference
1. World Health Organization. International Programme on Chemical Safety to Enviromental Health Criteria: Formaldehyde. Geneva, 1991.
2. Tortorici S. i sar. Maxillary bone necrosis following the use of formaldehyde containing paste: management and case series. Br Dent J 2007;203:511-512.
3. Block RM i sar. Systemic distribution of 14C-labeled Paraformaldehyde incorporated within Formocresol following pulpotomies in dogs. J Endod. 1983 May;9(5):176-89.
4. Toxicology Data Network. Paraformaldehyde – Human health effects. 2012.
5. Brković B i sar. Intraseptal vs. periodontal ligament anaesthesia for maxillary tooth extraction: quality of local anaesthesia and haemodynamic response. Clin Oral Invest 2010; 14: 675-681.
6. Woodmansey K. Intraseptal anesthesia: a review of a relevant injection technique. Gen Dent 2005; 53(6): 418-420.
7. Biocanin V. i sar. Efficacy and safety of intrasepta;l amd periodontal ligament anaesthesia achieved by computer-controlled articaine+epinephrine delivery: a dose-finding study. Clin Oral Invest, in press, 2012.
8. Berlin J i sar. Efficacy of articaine and lidocaine in a primary intraligamentary injection administered with a computer-controlled local anesthetic delivery system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 361-366.
9. Haas A i sar. Comparing anesthetic efficacy of articaine versus lidocaine as a supplemental buccal infiltration of the mandibular first molar after an inferior alveolar nerve block. JADA 2008; 139: 1228-1235.