Da li su rotirajući NiTi instrumenti novi standard u endodonciji?

Oni koji podržavaju prednosti ovog novog modela tvrde da se primenom „crown-down“ tehnike istiskuje manje debrisa u periapikalni prostor, što čini endodontski tretman pouzdanijim. Međutim, u endodontskoj literaturi veoma je malo podataka koji bi mogli potvrditi ovakvo stanovište.
Pored toga, „crown down“ tehnika koristi se sa rotirajućim NiTi instrumentima kako bi se sprečilo zapinjanje instrumenata duž zidova kanala, čineći NiTi instrumente na taj način manje vulnerabilnim na lom, ali ona u isto vreme zahteva znatno više vremena za ponavljanje istih kretnji. Uvođenje novog modela i njegovo predstavljanje kao novog standarda, ne samo da podrazumeva superiornost novog modela, već jasno definiše sve stare sisteme kao inferiorne, zastarele, bez osnovnih instrumenata ugrađenih u novi model.
Ono što je najčudnije u vezi sa ovim novim standardom jeste njegova zavisnost od prethodnog modela. Rotirajući NiTi instrumenti ne mogu biti korišćeni ukoliko prohodnost prvo nije obezbeđena korišćenjen K-turpija (1).

Slika 1. Fotografija K-turpija. Primećuje se veliki broj sečiva cilindričnog oblika horizontalno orijentisanih, koja svojim dizajnom doprinose lošim performansama u funkciji.

Shvatanje da je novi model direktno zavisan od starog ima određene implikacije. Nedostaci starog modela su i dalje prisutni, a novi sistem ni u najboljem slučaju ne doprinosi prevazilaženju nedostataka starog sistema. Takođe, ni rotirajući NiTi instrumenti nisu bez svojih nedostataka. K-turpije, uz sve svoje nedostatke, koje ispoljavaju u apikalnoj regiji, nedostatak preoblikovanja kanala, impakciju debrisa i gubitak dužine, veoma se retko lome tokom korišćenja. Rotirajući NiTi instrumenti, s druge strane, zahtevaju da terapeuti stalno budu svesni njihove vulnerabilnosti na torziona opterećenja i ciklični zamor, opterećenja koja se rutinski dešavaju tokom obrade kanala rotirajućim NiTi instrumentima.
Mašinska obrada kanala rotirajućim instrumentima „crown down“ tehnikom, koja još uvek zavisi od primene K-turpija lošeg dizajna, zapravo je dvojni sistem obrade kanala korena, gde primena jednog sistema kompenzuje nedostatke onog drugog. K-turpije jako zapinju o zidove kanala, rezultirajući lošom taktilnom percepcijom i manjkom informacija o tome sa čim se susreće vrh radnog dela instrumenta prilikom prolaska kroz kanal. Ovi nedostaci mogu dovesti do stvaranja stepenika, čepa ili apikalne transportacije debrisa. Zbog svega toga, upotreba K-turpija pre rotirajućih NiTi instrumenata treba da bude svedena na najmanju moguću meru.
Oni koji koriste rotirajuće NiTi instrumente moraju koristiti K-turpije sve dok se ne obezbedi potpuna prohodnost kanala od ulaza u kanal korena zuba do apeksa, jer je vrh rotirajućih NiTi instrumenata veoma osetljiv na lom ukoliko se zaglavi ili zapne u apikalnom delu. Rotirajući NiTi instrumenti mogu se bezbedno koristiti bez straha od torzionih opterećenja samo u slučajevima kada je prohodnost kanala potpuno obezbeđena čitavom dužinom kanala korena zuba. Međutim, ni potpuno prohodan kanal ne eliminiše sva opterećenja kojim će rotirajući NiTi instrument biti izložen.
Rotacija instrumenta u krivini stvara ciklični zamor materijala, skraćujući vreme upotrebe NiTi instrumenata. Zamor se povećava što je veća i naglašenija krivina kanala unutar koje se instrument rotira (2). Ovaj nedostatak može biti kompenzovan na dva načina. Loše dizajnirana K-turpija može da se koristi kako bi se kanal dalje oblikovao pre prelaska na rotirajuće NiTi instrumente, ili NiTi instrumenti mogu konzervativnije oblikovati kanal tokom preparacije, ne rukovodeći se biološkim zahtevima kanalnog sistema, ali u okviru metalurških ograničenja NiTi instrumenata.
Možda je najbolji način da se ilustruje veština marketinškog poteza, kada su u pitanju rotirajući NiTi instrumenti, razmatranje veoma jednostavne alternative: korišćenje redukovanih K-proširivača, instrumenata koji rade tako dobro da se mogu koristiti od početka do kraja tretmana. Dok K-turpija zapinje o zidove kanala kada se koristi u smeru kazaljke na satu i uklanja dentin samo pokretima izvlačenja, proširivači sa dvostruko manjim brojem sečiva, i dvostruko više vertikalno orijentisanih sečiva efikasno će uklanjati dentin korišćenjem identičnih pokreta u smeru kazaljka na satu.
Ovi instrumenti manje zapinju duž zidova kanala, fleksibilniji su i efikasnije uklanjaju dentin. Dokle god je održana prohodnost, ovi instrumenti će zauzimati centralni položaj prilikom dosezanja apeksa, i imati sposobnost obrade svih zidova povlačenjem instrumenta (3). U većini slučajeva ovim instrumentima biće izvršena čitava obrada kanala. To nije dvojni system instrumenata i tehnika, jer nema potrebe za korišćenjem drugog sistema kako bi se kompenzovali postojeći nedostaci. Sila kojom redukovani proširivači (slika 2) deluju na zidove kanala, bilo da se koriste ručnom tehnikom u smeru kazaljke na satu, ili sa kolenjakom recipročnog hoda, ostaje konstantna tokom čitavog postupka (slika 3).

   

Slika 2. Ilustracija redukovanog proširača, koji se koristi sa kolenjakom recipročnog hoda.
Slika 3. Fotografija na kojoj su vidljiva vertikalna sečiva i ravni deo redukovanog proširivača.
Fascinantno, moglo bi se reći da upravo upotreba redukovanih proširivača predstavlja novi standard u endodonciji, ali to nije baš ispravno. Instrumenti dizajna proširivača prisutni su već decenijama, ali nikada nisu bili cenjeni u praksi uprkos svom efikasnom dizajnu. To je i razumljivo, jer se o njima veoma malo uči na stomatološkim fakultetima.
Nekako usput, K-turpije postale su izabrani instrumenti u visokoobrazovnim stomatološkim ustanovama, njihova primena postala je rutinska tokom godina, a sada iz čista mira ovi instrumenti pokazuju svoje pravo lice. Zapravo je pojavljivanje rotirajućih NiTi instrumenata istaklo nedostatke K-turpija. Tako skup i osetljiv sistem kao što su rotirajući NiTi instrumenti, pritom zavisan od inicijalne upotrebe K-turpija nameće zaključak da je koncept endodoncije zasnovan na K-turpijama neodrživ. Zavisiti od instrumenata čiji dizajn nije racionalan nema nikakvog smisla.
Ukoliko jednostavno zanemarimo korišćenje K-turpija i sledstvenu upotrebu rotirajućih NiTi instrumenata i sav marketing koji prati razvoj ovih sistema, podižući ih na nivo fundamentalnog standarda u endodoncii, ostajemo sa jednostavnim, jeftinim, ali efikasnim instrumentima koji omogućavaju da se endodontski tretman sprovede bez ikakvih problema koji se dovode u vezu sa K-turpijama. Upotreba redukovanih proširivača omogućava kliničarima sledeće prednosti:
Praktično su nesalomivi;
Mogu biti korišćeni 6 do 7 puta pre zamene;
Čak iako se nepažljivo koriste više puta, neće se slomiti;
Dosežu do apeksa sa mnogo manje otpora u odnosu na klasične K- turpije;
Fleksibilniji su, manje zapinju o zidove kanala i efikasniji su u uklanjanju dentina sa zidova kanala u odnosu na K-turpije;
Ne vraćaju se u prvobitni položaj kao rotirajući NiTi instrumenti (slika 4);

Slika 4. Fotografija koja ilustruje da se redukovani proširivači ne vraćaju u prvobitni položaj za razliku od rotirajućih NiTi instrumenata.
„Pamte” zakrivljenja kanala;
Ograničeni su na uzak raspon pokreta (9). Ostaju centrirani prilikom dosezanja apeksa i vrše obradu bilo kog pojedinačnog, kao i svih zidova kanala pokretima izvlačenja;
Omogućavaju razlikovanje uzanog kanala od čvrstog zida (slika 5);

Slika 5. Ilustracija koja pokazuje sposobnost asimetričnog instrumenta da napravi razliku između okruglog i ovalnog oblika kanala korena zuba.
Omogućavaju razlikovanje okruglih i ovalnih kanala;
Mogu oblikovati čak i veoma zakrivljene kanale do minimalne širine od 35 bez promene oblika kanala;
Radni deo vrha instrumenta seče dentin u većoj meri nego što ga zajedno sa debrisom potiskuje u periapikalna tkiva (4);
Može biti korišćen i ručno i sa nasadnim instrumentom recipročnog hoda od 30 stepeni;
Prosečna cena im je za 90% niža u poređenju sa rotirajućim NiTi instrumentima, ukoliko se posmatra pojedinačni tretman.
Ono što bi svaki stomatolog trebalo da se zapita jeste da li sluša zvuk obrade kanala i zvuk preloma instrumenta. Neverovatno je koliko stomatologa očajnički očekuje lom NiTi rotirajućih instrumenata samo da bi potvrdili svoje postojeće razočaranje evidentnim nedostatcima ove tehnike.
Za svakoga ko je ozbiljno investirao u rotirajuće NiTi instrumenta, možda će biti teško da prihvati činjenicu da postoje jednostavnija, efikasnija i daleko sigurnija sredstva za oblikovanje kanala čija cena predstavlja samo delić cene rotirajućih NiTi instrumenata.
Ove alternativne sisteme ne moramo nazivati novim standardima, fundamentalnim modelima, paradigmama. To nije neophodno. Ono što je neophodno jeste da se promena standarda desi u nama, dozvoljavajući nam da procenjujemo sisteme i tehnike na osnovu njihovih performansi, a ne na osnovu onoga što se pretpostavlja da je njegova performansa.
Za primere kojima se ističu izvanredni klinički rezultati korišćenjem ove alternativne metode o kojoj je bilo reči u ovom članku, pogledati slike 6 - 8.

   

Slika 6. Radiogrami koji ilustruju odlične kliničke rezultate postignute korišćenjem redukovanih proširivača i nasadnih instrumenata recipročnog hoda.
Slika 7. Radiogram na kome je moguće videti odličan klinički rezultat postignut korišćenjem redukovanih proširivača sa nasadnim instrumentom recipročnog hoda.
Imajući sve ovo u vidu, a znajući da ništa ne može da se poredi sa sopstvenim iskustvom, ovde javno iznosim svoju ponudu da svako ko želi isproba superiornu efikasnost redukovanih proširivača u odnosu na K-turpije, K-fleks instrumente i rotirajuće NiTi instrumente, da učestvuje u besplatnoj dvočasovnoj „jedan na jedan” radionici koju držim u našoj endodontskoj ordinaciji u Njujorku.

Komentar izdavača: Ovaj članak prvobitno je štampan u n Endo Tribune U.S. Edition Vol. 6, No. 1, 2011. Kompletna lista referenci dostupna je kod izdavača.

O autoru
Dr Beri Li Mjusikent autor je više od 300 članaka iz oblasti stomatologije u različitim stomatološkim časopisima. Kao partner jedne od najvećih endodontskih ordinacija na Menhetnu i sa više od trideset pet godina kliničkog iskustva postao je jedno od najvećih imena u endodonciji.